《中国人应该这么用药》预防佝偻病，补维生素D不补钙

　　总有家长在微博上问我，给宝宝补充维生素A+D 和维生素D 有什么区别?维生素D 要补到多久?除了补维生素D，还要补钙吗?宝宝一般补鱼油和补钙到多大呢?宝宝到了两三岁，好多妈妈已经不给宝宝补了，为什么呢?

　　国外专业儿科医生通常不推荐婴幼儿额外补钙

　　要回答上述问题，先说明三件事：第一，国内儿科医生推荐宝宝们常规补充的不是“鱼油”而是“鱼肝油”，“鱼油”是指DHA 之类的补充剂，是不作为常规的补充剂来推荐的。“鱼肝油”是指维生素A 和维生素D 的合剂(如伊可新等)。第二，欧美等国儿科医生推荐宝宝们常规补充的是维生素D，他们不推荐补充维生素A，因为他们认为维生素A 摄入过多会增加患心血管疾病以及肝损伤的风险。第三，由于婴幼儿的主要食物是母乳等乳制品，饮食中所含的钙量已经足够，因此国外儿科医生通常不推荐婴幼儿额外补钙。

　　从上述事实可以看出，国内外的儿科医生在对维生素D 的认识上是一致的：推荐给婴幼儿补充维生素D。那么维生素D 对人体为何如此重要?维生素D 缺乏的原因是什么?不同人群生理需求的维生素量是多少?该如何补充维生素D ?希望下面的介绍能解答家长们心中的疑问。

　　预防佝偻病，维生素D 很关键

　　维生素D 在人体内一方面促进肠道从饮食中吸收钙和磷;另一方面促使钙、磷沉着于新骨形成部位，促进骨组织的成熟。对于婴幼儿而言，摄取足够生理需求的维生素D 主要是为了有效预防佝偻病;对于成年人而言，摄取足够生理需求的维生素D 主要是为了有效防止骨质疏松，预防骨折。维生素D 除了对骨骼有益外，一些正在进行的研究还表明它可以改善肌肉系统、心血管系统、神经系统和免疫系统的功能。例如，最近美国睡眠医学会完成的一项新研究发现，维生素D 水平与白天易犯困之间存在重要关联，尽管目前还不能断言两者之间存在因果关系，但提示了或许维生素D 可以替代咖啡来提神醒脑。国内方面的文献如2011 年李敏等发表的《25 羟维生素D 水平与心血管疾病关系的Meta 分析》，结果表明：维生素D 营养状况与心血管疾病发病相关，提示或许可以通过补充维生素D 降低心血管疾病的发病率。

　　维生素D 在人体内先由肝脏的酶催化生成25 羟维生素D，再由肾脏的酶催化生成具有生物活性的1, 25 二羟维生素D。通常，临床检测人体是否存在佝偻病的风险，参考的既不是微量元素的值，也不是骨密度的值，而是血清中25羟维生素D的值，数值小于20纳摩尔/毫升(50纳摩尔/升)认为是维生素D 缺乏。美国有研究发现，在波士顿地区(北纬42°)的冬天，18 ～29 岁的健康人血清中25 羟维生素D 值小于20 纳摩尔/ 毫升者达到了32%，维生素D 缺乏的人口比例在中国应该更高。

　　补维生素D，光照、饮食一个都不能少

　　谈论维生素D 缺乏的原因之前，需要先了解人体维生素D 的两个天然来源：

　　一个是人体自身合成。暴露在阳光下，阳光中的紫外线照射人体皮肤，皮肤自身合成维生素D。自身合成维生素D 的量取决于年龄、皮肤颜色、暴露时间、季节等。一般而言，随年龄增长合成量降低，白皮肤比黑皮肤合成得更多，暴露时间越长合成得越多，夏季比冬季合成得多。有研究表明，骄阳似火的7 月，健康年轻白人着泳衣户外暴晒15 分钟左右，约可产生10000 单位的维生素D。但通常不建议用在阳光下暴晒的方法获取维生素D，因为有导致皮肤癌的风险，夏季烈日下要以对皮肤的防护为主。

　　另一个是饮食摄取。富含维生素D 的食物包括鱼类、鸡蛋黄、添加维生素D 的牛奶、添加维生素D 的面包以及其他添加维生素D 的食物。

　　由此可见，造成维生素D 缺乏的原因主要也是这两个方面：一是缺少阳光照射。阳光中紫外线不能通过普通玻璃，室外活动少的人，维生素D 生成不足;高层建筑物阻挡阳光照射，大气污染(如烟雾、尘埃)吸收了部分紫外线;冬季阳光照射减少，影响皮肤合成维生素D。二是饮食摄入不足。天然食物中维生素D 含量少，如乳类(包括人奶及牛、羊奶等)、肉类等含量较少，谷物类、蔬菜、水果几乎不含维生素D。

　　补维生素D 相对安全，不易过量中毒

　　根据美国医学研究所2010 年公布的数据，不同年龄人群每天生理需求的维生素D 的量分别是：1 岁前的婴幼儿需要400 国际单位，1～70 岁的人需要600 国际单位，70 岁以上的老人需要800 国际单位。每日生理需求的维生素D 量是指食物摄取、阳光照射、维生素D 强化食品中的维生素D 含量的总和。不足的部分需要维生素D 补充剂加以补充。出生两周后的婴儿就可以使用维生素D 补充剂补足不够的维生素D 的量，但不推荐婴儿晒太阳获取维生素D，因日晒有导致婴儿患皮肤癌的风险。

　　《中华儿科杂志》编委会与中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组达成共识：鉴于佝偻病多见于3 岁以内的婴幼儿，佝偻病的预防应从孕期开始，以1 岁以内婴儿为重点对象，并应系统管理到3 岁。他们提出的建议如下：

　　第一，孕妈妈应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的女性宜每天适当补充维生素D 400～1000 国际单位。使用维生素A 和维生素D 合剂时，应避免维生素A 中毒，维生素A 每天摄入量应小于10000 国际单位。

　　第二，婴幼儿应该尽早户外活动，逐渐达到每天1～2 小时户外活动时间，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。

　　第三，婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)出生后两周每天摄入维生素D400 国际单位至两岁。400 国际单位的补充量应是食物摄取、阳光照射、维生素D 补充剂、维生素D 强化食品中的维生素D 含量的总和。如婴儿每天摄入500 毫升添加了维生素D 的配方奶，可摄取维生素D 约200 国际单位，加之适当的户外活动(尤其是夏季户外活动较多时)，可不必另外补充维生素D 补充剂。

　　第四，高危人群如早产儿、低出生体重儿、双胎儿出生后就应该每天补充800～1000 国际单位维生素D，3 个月后改为每天400 国际单位。

　　无论美国还是中国，医学专业委员会给出的每天摄取维生素D 的推荐量都是总量，因此对于饮食习惯和户外活动不同的个体而言，维生素D补充剂使用的量是因人而异的。鉴于今年开始中国的食品规范标签标识，大家在吃东西的时候可以根据标识计算一下维生素D 的量，由此估计需要额外补充的量。

　　根据美国医学研究所2010 年的数据，人体每天能耐受的维生素D 的最大量也因年龄而不同，具体数值见表2-1。

　　表2-1　不同年龄人群维生素D 推荐摄入量和能耐受最大量表

　　维生素D(国际单位/天)

　　人群 推荐摄入量 上限

　　0 ～6 月龄　　　　　　　　　　 400 　　　　　　　　　　　　　　　　　 1000

　　6 ～12月龄 　　　　　　　　　　400 　　　　　　　　　　　　　　　　　　1500

　　1 ～3岁 600 2500

　　4 ～8岁 　　　　　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　 3000

　　9 ～13岁　　　　　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　 4000

　　14 ～18岁　　　　　　　　　　 600 　　　　　　　　　　　　　　　　　4000

　　19 ～30岁 　　　　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　 4000

　　31 ～50岁 　　　　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　4000

　　51 ～70岁(男) 　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　 4000

　　51～70岁(女)　　　　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　4000

　　>70 岁 　　　　　　　　　　　　800 　　　　　　　　　　　　　　　　　 4000

　　孕妇/哺乳(19～50岁)　　　　　600 　　　　　　　　　　　　　　　　　 4000

　　有记载成人维生素D中毒的量是每天服用60000国际单位，由此可见，维生素D 是相对安全的营养补充剂，不太容易过量中毒。

　　维生素D 属于脂溶性维生素，因此建议随餐服用，食物中的油脂能促进它的吸收。目前国内婴幼儿维生素D 补充剂多以软胶囊的形式存在，需要剪开胶囊将维生素D 挤到小勺里，然后用勺一点点喂给宝宝吃。有的说明书可能会建议直接挤进婴儿嘴里，我不推荐这样做，因为万一家长没拿稳，胶囊壳容易掉进宝宝嘴里，万一堵在气道会引起窒息。也有家长图省事，直接把胶囊里的维生素D 挤进奶瓶和配方奶一起喂，这种做法我也不推荐，因为脂溶性的维生素D 容易粘在奶瓶壁上，宝宝吃不到完全剂量的维生素D。

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