脑动脉硬化

发病原因：

脑动脉粥样硬化主要侵犯管径500μm以上的脑部大，中动脉，东方人Willi’s环周围主要脑动脉病变严重，并与高血压密切相关，以往认为，小动脉主要承担和调节血管阻力，高血压主要引起小动脉硬化，近来发现正常时脑主要动脉占整个脑血管阻力20%～30%，慢性高血压时可达50%，长期高血压必然导致脑部主要动脉壁粥样硬化损害。

发病机制

高血压脑小动脉硬化主要发生在脑实质直径<200μm小穿通动脉，血流侧压力持续超过中膜平滑肌最大收缩力时，血管平滑肌变性坏死，失去收缩力，血管被动扩张，内膜受损，通透性增加，血浆成分渗入，导致小动脉纤维素性坏死，引起高血压性脑病是急性失代偿表现，持续慢性高血压，在血流侧压力与各种血管活性物质作用下，小动脉壁发生结构性代偿，平滑肌肥大增生，玻璃样变，胶原，蛋白和聚糖等结缔组织成分增加，管壁增厚，称为高血压小动脉硬化，血管壁耐受高血压能力增强，但调节血流的舒缩功能减低，血压降低时可引起腔隙性梗死，由于长期高血压，可在小动脉和微动脉平滑肌发生玻璃样变或动脉壁变薄部位形成微动脉瘤，血压急骤增高时，此动脉瘤破裂为导致自发性脑出血的主要原因，长期脑小动脉硬化可引起皮质下白质局灶性缺血软化，CT或MRI表现白质疏松，如有明显痴呆症状，称为Binswanger皮质下脑病。

在长期高血压作用下，肌性动脉中膜平滑肌也经历小动脉平滑肌由功能代偿至结构代偿的过程，管壁硬化，增厚和管腔变窄，为维持原血流量，流速加快可导致血管内皮细胞损伤，内皮细胞是血流动力学效应的关键性媒介体，内皮受损使血管舒缩功能破坏，启动止血凝血过程，血脂蛋白渗入，内膜增厚，粥样硬化斑块形成，血管腔进一步变窄，在血流动力学作用下，粥样硬化斑块发生破裂，溃疡和出血，诱发血栓形成，引起动脉闭塞及脑梗死，可见，长期高血压是脑动脉粥样硬化最重要的成因。

高脂血症与脑动脉粥样硬化关系密切，已证明血清胆固醇(TC)>3.9mmol/L(150mg/dl)可发生动脉粥样硬化，高脂血症是脑动脉粥样硬化的重要促进因素，颈动脉粥样硬化斑块发生变性，溃疡，断裂和出血常可诱发血栓形成，使已狭窄的动脉腔血流显著减少，可突然闭塞，导致血栓性脑梗死,脱落的小栓子堵塞于远端小动脉，可引起突发的和不可预测的TCIA或血栓栓塞性卒中。

临床表现

脑动脉硬化常发生于40岁以上的中老年人，男性多于女性，有高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟、饮酒及精神紧张的人多见。 由于脑部长期慢性供血不足，而引起大脑功能减退。

脑动脉粥样硬化未引起血管合并症和脑供血障碍前可无症状，但常见以下表现：

1、神经衰弱综合征如头痛、头晕、疲乏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、思维迟缓、睡眠障碍(失眠或嗜睡)等，病情起伏波动。

2、颈动脉粥样硬化斑块微栓子脱落偶可发生短暂性脑缺血发作(TCIA)，如同冠状动脉硬化引起心绞痛、下肢动脉粥样硬化出现间歇性跛行，脑动脉硬化可在慢性脑功能不全基础上发生一过性脑缺血综合征。国外学者将心绞痛视为冠状动脉硬化的临床症状，将TCIA(心源性除外)视为脑动脉硬化症的临床症状。

3、眼底动脉硬化可见动脉变细，反光增强，严重者呈银丝状及动静脉交叉压迹。掌颏反射、吸吮反射阳性，有脑卒中史患者可遗留脑神经损害、偏瘫、偏身感觉障碍等定位体征。

由于脑动脉硬化最初没有明显的自觉症状，所以自己很难掌握病情。最好有头痛、头晕、疲乏等症状就可以去医院进行检查，并尽快治疗。

实验室检查

1、脑脊液检查 一般不做脑脊液检查，多数患者脑脊液正常。

2、血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压，糖尿病，高血脂，心脏病，动脉粥样硬化等相关。

3、眼底检查：可见动、静脉交叉压迫现象,动脉变细，反光增强，呈银丝样；

4、血脂：低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低；

影像学检查

1、颈部彩超检查 可显示颈内动脉颅外段粥样硬化斑块及溃疡，血栓，管腔狭窄或闭塞等，有助于除外椎动脉型颈椎病。

2、经颅彩色多普勒超声(TCD) 可检测脑动脉血流速度，搏动指数，评估脑动脉硬化程度，检测脑内微栓子等。

3、CT和MRI检查 可发现多发腔隙性梗死，皮质下动脉硬化性脑病等，排除其他脑器质性疾病。

脑动脉硬化症西医治疗方法

1.患者有头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中等症状可选用脑活化剂吡拉西坦(脑复康)、甲磺酸双氢麦角毒碱(喜德镇)、维生素E和阿米三嗪/萝巴新(都可喜)，钙通道拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪(氟桂嗪)，血管扩张药如麦全冬定、川芎嗪，以及银杏制剂等对症治疗，患者有焦虑、抑郁症状可对症治疗，睡眠障碍可短期应用小剂量苯二氮卓类药，改善脑功能。

2.颈动脉粥样硬化病变患者可选用抗血小板药，如阿司匹林、噻氯匹定(盐酸噻氯匹定)和氯吡格雷等，颈动脉腔狭窄>75%可行颈动脉内膜切除术，预防脑血栓形成。

脑动脉硬化症的中医治疗

(1)肾精不足，髓海空虚

治法：填精补髓充脑。偏于阴虚者滋阴，偏于阳虚者温阳。

方药：偏于阴虚者左归丸加减。本方重用熟地以填人身阴精之源;辅以枸杞、山萸肉增强滋阴填精之力;鹿龟二胶，为血肉有情之品，鹿角胶补阳，龟板胶滋 阴，共奏填精补髓充脑之功;菟丝子配牛膝强腰壮骨，山药滋益脾胃。若虚热较甚者，可加黄柏、知母、地骨皮滋阴清热。偏于阳虚者右归丸加减。本方附子、肉桂 加血肉有情之品鹿角胶，温补肾中元阳，填精补髓益;熟地、山药、山萸肉、枸杞、杜仲俱为滋阴填精之品，更加当归补血益精之功，然方中附桂刚燥，不宜久服， 可改用巴戟天、仙灵脾等温润之品，以期助阳而不伤阴。若遗精频频，可加芡实、桑螵蛸、复盆予以固肾涩精;若眩晕较甚，无论阴虚、阳虚均可加用龙骨、牡蛎、 磁石以潜镇浮阳。

(2)中气不足，气血虚弱

治法：补气养血益脑

方药：归脾汤加减。本方人参、白术、黄芪、甘草、大枣甘温补脾益气，以助气血生化之源;当归甘温养血;茯神、枣仁、龙眼肉甘平，安神益脑;远志交通 心肾、宁心定志;木香理气醒脾，以防补益气血药滋腻碍胃。如此则气血得复，眩晕自止，若偏于血虚者，可加用熟地、阿胶、枸杞以助补血之功。

(3)阴阳失调，肝阳上亢

治法：平肝潜阳，熄风清脑。

方药：天麻钩藤饮加减。本方以天麻、钩藤、石决明为平肝熄风眩晕之要;黄芩、山栀清热泻火，使肝风肝火平熄;益母草利水，牛膝下行，杜仲、桑寄生补肝益肾，夜交藤、茯神以养心安神。方中可加用菊花，白蒺藜、夏枯草，以增强平肝潜阳之功。若肝火较盛者，可加龙胆草清肝火。

(4)脾肺气虚，痰浊中阻

治法：健脾燥湿，化痰熄风。

方药：半夏白术天麻汤加减。本方半夏燥湿化痰，天麻化痰熄风而止眩晕，二药合用，为治风痰眩晕之要药;白术、茯苓健脾燥湿，治痰之本;陈皮理气化痰;甘草、姜枣调理脾胃，使痰消风熄，眩晕自愈。若眩晕甚者且呕吐频频，可加代赭石、胆南星、竹茹镇逆止呕。

(5)瘀血内停，脉络阻滞

治法：活血祛瘀通窍。

方药：通窍活血汤加减。本方桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，通窍止眩晕;川芎入血分理血中之气，麝香香窜开窍，使诸药入病所，大枣调理脾胃，防理血之品 损伤中气，姜酒辛散，以助活血祛瘀之功。本方中可酌加其他活血药及虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙搜剔之品，更增活血通窍之力。若兼寒邪阻络，可加用桂枝，细 辛温经通络。治法与治则：中医治疗本病采用扶正补肾、填精补脑、平肝潜阳、化痰降浊、活血化瘀通达脑脉，虚实相兼，标本兼顾治疗方法。

1、适量食用植物油，同时保证其中的脂肪酸有大约1/3来自单不饱和脂肪酸。因为这年研究发现，地中海沿岸国家人民，心、脑血管疾病发病率低，与他们膳食中食用植物油以橄榄油为主有关。橄榄油中的单不饱和脂肪酸有预防动脉粥样硬化的作用。因此，提倡在食油中加入一部分橄榄油、红花油等含单不饱和脂肪酸多的食油。

2、膳食中应有适量动物蛋白质(如蛋清、瘦肉、鱼、鸡肉、去脂牛奶)和豆类蛋白质(如黄豆、黑豆、赤豆、豆芽、绿豆等)及各类豆制品。蛋白质总量应达到中国营养学会推荐的供给量标准。

3、低胆固醇饮食，少食动物脂肪 一般说来, 血浆胆固醇有两个来源，来源于食物者（每日摄取量为300毫克)为外原性,在肝脏和小肠合成的为内原性.一般认为,每日胆固醇摄取量不宜超过300毫克.否则, 过多的脂质物质沉积在血管壁上.导致脑动脉硬化.

4、戒除一切不良嗜好 特别是应戒烟. 因烟草中烟碱可引起动脉痉挛引起动脉缺血,引起脑梗塞,心肌

控制危险因素包括

①提高人群对高血压知晓率，治疗率和控制率，有效地监测，选用β-受体阻滞药，血管紧张素转换酶抑制药，钙通道拮抗药和利尿药等控制血压；

②保持血胆固醇水平在5.20～6.24mmol/L的临界水平以下，调节饮食，适当选用各种降脂药如他汀类等;

③定期监测血糖，高三酰甘油血症患者应有效控制糖尿病;

④养成健康生活方式，戒烟限酒，增加户外运动，减少体重，均衡饮食，保持心理平衡等。

尽量做到下述几点

⑴体育锻炼：锻炼前，应明确体育锻炼的目的，以愉快的心情参加，应掌握循序渐进及持之以恒的原则，全面锻炼，要严格掌握运动量，避免在大量进餐，喝浓茶，咖啡后两小时内锻炼，也不应在运动后半小时内进餐或喝浓的饮料。

⑵培养健康的生活方式，注意控制饮食，合理膳食，动脉硬化症患者，忌吃下列食物：羊髓，肥肉，猪肝，猪肾，鸭蛋，鹅肉，醍醐，白酒，啤酒等，预防动脉硬化的几种食物：生姜，牛奶，大豆，大蒜，洋葱，海鱼类，蜜桔，山楂，茶叶，茄子，燕麦，甲鱼，木耳，红薯。

⑶护理，动脉硬化引起头痛的护理应注意以下几点：卫生宣教，对有智力障碍，精神障碍和肢体活动不便者，要加强护理，以防止意外事故的发生。

⑷按摩，针灸治疗脑动脉硬化症。

本病以控制饮食和加强体育锻炼为主，药物治疗为辅，效果更佳。