代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的原发因素是由于细胞外液丢失大量的H 离子或吸收大量的碱，以致使HCO3-增多，从而使 [BHCO3]/[HHCO3]的分子变大引起pH值升高。具体原因分别有以下几点：

1、胃液损失 呕吐、长期胃吸引术、幽门梗阻、手术麻醉后，可损失大量胃液。

2、缺钾。当肾小管细胞缺钾时，肾小管不得不以H+交换Na+，致使H+发生额外损失。每丢失1个H+，就留在体内1个HCO3-，因而更加重了碱中毒。

3、细胞外液Cl-减少 如摄入减少，或因胃液丢失，或因使用呋塞米、噻嗪类利尿剂，经肾脏丢失大量Cl-，或因先天性肠黏膜细胞吸收Cl-的功能缺陷等，都能使细胞外液Cl-减少。

4、碳酸氢盐蓄积

(1)治疗胃溃疡病时，长期服用大量碱性药，使胃酸减少或消失，遂使肠液中的碳酸氢盐未被中和就吸收到血液中，血液中的HCO3-大量增加，因而发生碱中毒。

(2)摄入有机酸盐过多。口服或注射乳酸盐、枸橼酸盐(大量输血)、醋酸盐过多时，它们在肝内转化成CO2及H2O，并且形成碳酸氢盐，使血液中的HCO3-含量大为增加，促成碱中毒。

(3)心肺复苏时大量地使用碳酸氢钠，待复苏后，乳酸盐被代谢，又可复原被消耗的HCO3-，结果使血液中的HCO3-甚至高达60～70mmol/L，pH值达7.90。此外，在肾功能衰竭时，使用碳酸氢钠过多，也能发生代谢性碱中毒。

1、积极治疗原发疾病，避免长期服用碱性药物。

2、有循环血容量不足的病人，可先快速输入右旋糖酐70盐水注射液，以恢复有效循环血容量，然后再输生理盐水或葡萄糖生理盐水，补足细胞外液容量，以减少远端肾曲小管的以H 换Na ，发挥肾脏排出HCO3-的功能。

3、如果症状严重或PCO2>8.0kPa(60mmHg)或因呼吸代偿使呼吸受抑制(蓄积CO2)以致发生缺氧时，则须使用酸性药物治疗。可口服氯化铵1g，每4～6小时1次，如果病人不能口服，可用氯化铵静滴。

4、严重的代谢性碱中毒或PCO2>8.0kPa(60mmHg)者，亦可用盐酸精氨酸(分子量为210.5)。每210.5mg盐酸精氨酸，可提供1mmol盐酸，20g盐酸精氨酸约可提供100mmol盐酸。加入生理盐水或葡萄糖生理盐水500～1000ml中，缓慢静滴。24h内用量不得超过20～40g。

5、严重的代谢性碱中毒，不宜使用氯化铵或盐酸精氨酸时，可通过中心静脉测压管输入等渗盐酸溶液。代谢性碱中毒的病人，多有体液不足，故其全身体液量按体重的50%计算。

6、心力衰竭、肝硬化的病人患代谢性碱中毒时，可服抑制碳酸酐酶利尿剂，减少H 排出，增加K 与Na 交换，减少HCO3-回收，增加HCO3-排出，同时又可利尿。

7、严重的代谢性碱中毒，因缺乏K ，而且在恢复细胞外液容量时，若使用过多的含钠液体，会增加H 和K 的排出，从而使缺钾和碱中毒更为加重，此时必须补足K ，纠正细胞内缺钾，增加排出HCO3-的机会，才能使碱中毒得到纠正。

8、如有手足搐搦，可静脉内注入10%葡萄糖酸钙5～10ml。

1、临床表现

①呼吸浅而慢，它是呼吸系统对代谢性碱中毒的代偿现象，借助于浅而慢的呼吸，得以增加肺泡内的PCO2，使[BHCO3]/[HHCO3]的分母加大，以减少因分子变大而发生的比值改变(稳定pH值)。

②精神症状：躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重时昏迷;

③神经肌肉兴奋性增加，有手足搐搦，腱反射亢进等;

④尿少，呈碱性;如已发生钾缺乏，可能出现酸性尿的矛盾现象，应特别注意。标准碳酸氢(SB)、实际碳酸氢(AB)、缓冲碱(BB)、碱剩余(BE)增加，血液PCO2、血液pH值升高。

2、诊断

根据病史、体征以及血气分析的AB，SB，BB，BE，血液PCO2，血液pH值均增高，可以得出代谢性碱中毒的诊断。代谢性酸中毒的代偿预计公式为：

△PCO2=0.9×△[HCO3-]±5。

PCO2=40 0.9×△[HCO3-]±5。

① 若测得的PCO2≈40 0.9×△[HCO3-]±5，表示代谢性碱中毒已达最大限度的代偿。

②若测得的PCO2<40 0.9×△[HCO3-]±5，则可能为代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒，或系轻度代谢性碱中毒，或因发病时间不到12～24h，尚未达到最大限度代偿，或因有刺激呼吸的因素存在。

③若测得的PCO2>40 0.9×△[HCO3-]±5，可能是代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，或代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒，或过度代偿的代谢性碱中毒。

1、碱中毒，顾名思义就是摄入的碱过多，所以代谢性碱中毒的患者在饮食上首先要注意不要吃太多碱性的食物。主要的碱性食物如下：

强碱性食品：葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜等。

中碱性食品：大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。

弱碱性食品：红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、马铃薯。

2、饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物，以免造成病情反复的情况，比如说，海鲜、鸡肉、狗肉等。与此同时，也不要禁食刺激性的食物。

3、多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。

4、多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

5、注意补充维生素和矿物质。应多吃新鲜的水果和蔬菜，特别是富含胡萝卜素(如菠菜、芥蓝、番薯、南瓜、胡萝卜)、维生素C(如青椒、橘子、绿菜花、菠菜)、维生素E(如榛子、松子、开心果、大杏仁)及含锌(如牡蛎、贝类、谷类)的食物。

6、注意饮食均衡，维持体内水和电解质的平衡。

7、轻度代谢性碱中毒无需做特殊处理，应注意足够的水及Na、K、Cl即可。严重碱中毒可予稀盐酸溶液。纠正碱中毒时不宜过快。

1、问诊要点

①是否有严重呕吐、胃肠减压(如幽门梗阻)、小肠黏膜腺瘤病等胃肠道疾病。

②有无原发性醛固酮增多症、库欣综合征，肾动脉狭窄、肾素瘤等病史。

③有无应用排钾保钠利尿药(如呋塞米、氢氯噻嗪)、碱性药物等。

④有无嗜睡、精神错乱或谵妄等。

2、查体要点

①注意神志精神变化，有无躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重时昏迷。

②有无呼吸浅慢(保留CO2，使血H2CO3-增高)。

③注意面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦。

④注意检查是否腱反射亢进、喉头痉挛等。

3、进一步检查

(1)血气分析

血气分析(HCO3-升高，pH值增高，AB增高，SB增高，BB增高，AB>SB，BE正值加大，PaCO2继发性升高);电解质(血钠正常或增高，血氯可降低，血钾、血钙常降低，血镁降低)。

(2)肾功能、血电解质、尿电解质。

(3)血管紧张素、醛同酮、促肾上腺皮质激素、皮质醇等测定。

4、诊断

(1)导致代谢性碱中毒的原发疾病。

(2)以呼吸抑制和神经肌肉系统应激性增高为主要临床表现。

(3)血气分析的特征性结果。

根据病史分析要想到代谢性碱中毒的可能性，测定血二氧化碳结合力、PaCO2及pH升高者有助诊断，血气分析示BB增高，BE正值、AB及SB均增高。呼吸性酸中毒时二氧化碳结合力亦可增高，临床及血pH易于区别。

(4)排除并存的其他酸碱失衡。

1、预防代谢性碱中毒的原则主要是积极防治引起代谢性碱中毒的原发病。早发现早治疗是防治的关键，因为本病通常继发于其他呼吸系统疾病、消化系统、血液系统疾病的基础之上。故对于已有上述疾病的患者应该积极的治疗，在治疗原发病的同时，注意监测内环境的波动情况。特别是使用一些碱性药物如碳酸氢钠，必须要足够的指征，避免因过度使用造成医源性的代谢性碱中毒。

2、轻度代谢性碱中毒无需做特殊处理，应注意足够的水及Na、K、Cl即可，严重碱中毒可予稀盐酸溶液。纠正碱中毒时不宜过快。

3、代谢性堿中毒临床上较少见，一般无明显症状，常又被原发病掩盖，易误诊。当疑有代谢性堿中毒时，应常规行血液生化检查，早期诊断。轻症的代谢性堿中毒一般纠正脱水和电解质紊乱可自行纠正。重症者可用0.1mmol/L氯化铵溶液静脉滴注。

4、日常注意饮食，保持好膳食的酸碱平衡，食物多样化，每日摄入食物种类应包括主食、奶制品、蛋类、瘦肉、蔬菜、水果、豆类、油脂和硬果等。过分偏荤或过分偏素，都于健康不利。每日瘦肉不超过3两，鸡蛋1个，鲜牛奶250毫升同时尽量不吃油炸食物、肥腻食物、动物内脏。