颅内动脉瘤

动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。

感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%，身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部，颅底骨质感染，颅内脓肿，脑膜炎等也会由外方侵蚀动脉壁，引起感染性或真菌性动脉瘤，感染性动脉瘤的外形多不规则。

颅脑闭合性或开放性损伤，手术创伤，由于异物，器械，骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤，和平时期的创伤性动脉瘤多位于颈内动脉的海绵窦部，由于该部的颅骨骨折引起，战争弹片伤造成的颅内动脉瘤占战争创伤患者的2.5%；大多数是由于弹片从翼点（额，顶，颞骨与蝶骨大翼交界处）穿入，造成大脑中动脉的主要分支，大脑前动脉的胼周动脉及眼动脉动脉瘤。

此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤，颅底异常血管网症，脑动静脉畸形，颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

1、出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21％一62％，多发生在出血后的3—15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。

2、非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

（1）颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动脉神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

（2）前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

（3）大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

（4）椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。

1、星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。

2、垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。

3、体感诱发电位检查：刺激正中神经时可记录体感诱发电位，颅内动脉瘤病人发生蛛网膜下腔出血及临床症状者，其体感诱发电位与正常人的显著不同，即中枢传导时间（CCT）延长，它的显著延长表示预后不好，这种差别在手术后48h即能被查出来，两半球的传导时间不同也可用于判断预后，但是这种显著的不同要在术后48～72h才显现出来，比CCT的变化要小。

4、多普勒超声检查：对术前颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉及椎基底动脉的供血情况，结扎这些动脉后或颅内外动脉吻合后血流方向及血流量，可做出估计。

5、脑血管造影：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查，及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血，首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。

治疗：颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70％病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2％以下。

目前多采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。如动脉瘤基底过大或呈梭形，无法夹闭，其侧支循环良好者，可将载瘤动脉结扎，行动脉瘤孤立术，或只采用肌片，生物胶加固动脉瘤壁的方法。尚可采用动脉内栓塞治疗，自动脉内插管至动脉瘤开口处，将动脉瘤用球囊或弹簧栓等将动脉瘤闭塞，以达到治疗目的。

防止再出血包括绝对卧床休息，镇痛，抗癫痫，安定剂，导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动，抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血压，预防及治疗脑动脉痉挛，使用钙拮抗药如尼莫地平，脑脊液引流，使用皮质类固醇药物等，用经颅超声监测颅内动脉，维持正常的脑灌注压，根据病情退热，抗感染，加强营养，维持水电解质平衡，监测心血管功能，要严密观察生命体征及神经系统体征变化，对昏迷病人需加强特殊护理。

控制性低血压：是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得过多，最好用经颅超声监测，因为出血后颅内压增高，若再伴有动脉痉挛，脑供血已相应减少，血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害，通常降低10%～20%即可，高血压患者则降低收缩压原有水平的30%～35%，同时注意观察患者病情，如有头晕，意识恶化等缺血症状，应予适当回升。

验方：脑瘤汤：夏枯草30g，海藻30g，石见穿30g，野菊花30g，生牡蛎30g，昆布15g，赤芍15g，桃仁9g，白芷9g；生南星9g，蜈蚣9g，留行子12g，蜂房12g，全蝎6g，天龙片15片。每日1剂，煎2次分服。天龙片分3次随汤药分服。

偏万：难姜散：老姜、雄黄各100g。先将老姜刷去泥沙（不洗），除去叉枝，用小刀挖一小洞，掏空中心，四壁仅留0．5cm厚，填装入雄黄粉，以挖出的姜渣封口，置陈瓦上用木炭火焙烤7～8小时，至呈金黄色，脆而不焦为度，离火放冷，研细，过80目筛，剩余姜渣一并焙干后研细，拌入粉内，即得。

治法：外用。取安庆膏药以微火烘干，均匀地撒上雄姜散，可按瘤块，痛点，穴位三结合原则选定贴敷部位，隔日换药一次。

1、少量多餐，每次量少于200毫升.间隔时间大于2小时，防止消化不良。

2、宜高热量，高蛋白，高营养，低盐饮食。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高，进而导致颅内压升高。保证病人营养，有利于手术后组织的修复。

3、温度38～40℃，防止烫伤病人。

4、抬高床头15°～30°，进饮食后半小时内勿改变病人体位，防止食物反流。

5、防止胃管脱出，胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起窒息，应妥善固定不能自行拔出。

6、喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。

7、术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起肠胀气。若抽出咖啡色液体时提示消化道内有出血，应暂禁饮食或灌注冰流质，止血后方可进食。

用药安全：加强护理、注意营养，调整液体及电解质紊乱，防止呼吸道、泌尿道、皮肤，肢体、关节的强直等并发症。

专家提示：颅内动脉瘤以先天性为多，发病晚，首发症状多为颅内自发出血。如突发头痛伴一侧动眼神经麻痹者应想到本病。药物对动脉瘤无直接作用，开颅行直接动脉瘤夹闭术是最好的治疗方法。亦可根据情况，选用放射血管介入的方法闭塞动脉瘤。本病要得到合理的诊治，非有条件的医院、有经验的专科医师莫属，切记。第一次出血，内科治疗可能好转，但要掌握时机，作根本的治疗，切勿观望，以免坐失良机。

一级预防指促进健康及减少危险因素，这种第一道防线的作用是促进一般人群的健康生活方式，减少接触环境中的有害因素，以此来完全避免癌症的发生，据目前所知，除了要防止空气，饮水，食物和工作场所的致癌剂和可疑致癌剂外，改变生活方式中的吸烟，饮酒以及其他不良习惯等都是一级预防的内容。

注意动脉粥样硬化的预防，防止感染性疾病对血管的损害，加强颅脑外伤时血管损伤的救治。

预防和处理并发症：①密切观察生命体征、神志、瞳孔、伤口及引流等变化，注意有无颅内压增高迹象。谨医嘱使用抗菌约构预防感染、降低颅内压。③使用药物低血压时，注意观察病人有无头晕、意识改变等脑缺血症状；若有，及时通知医师处理。④使用氨基己酸时，应注意观察有无血栓形成迹象。③注意动脉瘤栓塞治疗后有无脑缺血并发症。