前置血管

前置血管是一种十分少见的产科疾病。其表现为妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥，导致延误处理而使胎儿死亡。

正常情况下，脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位。大约有 1% 的单胎妊娠, 脐带附着在胎盘旁的胎膜上, 部分脐血管穿行于胎膜和羊膜之间, 即为脐带帆状附着。与正常脐血管不同, 帆状附着的脐血管表面缺乏华通氏胶, 仅包裹着一层羊膜, 又得不到胎盘的保护, 因此容易受压或破裂。如果这些“裸露”的血管位于胎儿先露部前和从宫颈内口之前经过时, 就是前置血管( vasa previa) 。

这种疾病最早是在1831 年由Benckiser正式报道的, 至今仍有文献将其称作 Benckiser 氏出血。根据形成原因的不同, 前置血管可分成两型: 1 型是由于脐带帆状附着所致, 2 型是指在双叶胎盘或副胎盘的情况下, 部分血管走行于 2 个分离的胎盘叶之间。

前置血管的典型症状是妊娠晚期无痛性的阴道流血, 多发生于胎膜破裂后, 可被误认为前置胎盘。

由于前置血管破裂时的出血完全是胎儿血, 因此少量出血就可能导致胎儿窘迫, 发生胎心率的改变, 有时胎心率可呈正弦波型。如一次出血量多, 或不及时处理, 围生儿死亡率很高。

前置血管的破裂也可发生于胎膜破裂前, 或者胎膜破裂当时并未涉及前置血管, 流出清澈的羊水, 但随着胎膜裂口的增大而使临近的血管破裂, 可发生出血和紧随其后的胎心率改变。

胎心率的变化与破裂血管的大小和出血量有关, 如为小支静脉破裂, 血凝块可堵住破裂口, 出血暂时停止, 但之后可再次出血。由于足月妊娠时胎儿的循环血容量仅约 250 ml,因此当失血超过 50 ml( 相当于 20% ~ 30%) 时, 胎儿即可发生失血性休克。

胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。

前置血管临床最常用的诊断方法是超声检查。临产后宫颈口扩张, 阴道检查如能扪及搏动的血管, 前置血管的诊断即可明确。但要注意一些识别要点：

1、阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。

2、当产程中出现胎心不规则时，在破膜前作羊膜镜检查有诊断价值。

3、胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则甚至消失。

4、取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，未成熟或即将成熟的红细胞仅能来自胎儿血液。取阴道血作蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白亦可证明为前置血管破裂。

如果在产前已经诊断为前置血管，则应在孕 35~ 36 周及时剖宫产终止妊娠,术前可用地塞米松促胎儿肺成熟。如胎儿已死亡, 则阴道分娩。产后仔细检查胎盘以确诊。

但并非所有的前置血管病例都能在产前检查时发现, 因此, 产科医生在进行人工破膜时必须有产科指征, 胎膜自然破裂时也须提高警惕, 特别对那些有高危因素的孕妇, 应密切注意阴道流血和胎心率的变化。如发生前置血管破裂, 虽然胎儿的预后较差, 但要是胎儿存活, 应即刻剖宫产终止妊娠, 同时做好新生儿复苏的准备。新生儿娩出后如有重度贫血情况, 可通过脐静脉输血, 情况紧急时可先输O型血。