《儿科医生说：当我的孩子生病时》关注秋季腹泻，防止脱水及时补水

　　秋季腹泻可自愈，重在细心护理

　　秋季腹泻、轮状病毒，这两个名字想必大家都不陌生。轮状病毒是一个病毒的名称，在秋冬季比较流行，由它导致的疾病就称为秋季腹泻，又称轮状病毒性肠炎，轮状病毒性肠炎具有一定的传染性。秋冬季里，3岁以下的婴幼儿，出现上吐下泻症状的，大部分都是由这种病毒所致。

　　秋季腹泻是自限性疾病

　　自限性疾病就是指疾病在发展到一定程度后会自动停止，患者会逐渐恢复健康。自限性疾病不需要特殊治疗，只需对症治疗。典型的秋季腹泻是先吐后泻，伴或不伴有发热，自然病程约1周，病毒往往1周左右自动消亡。虽然秋季腹泻具有自愈性，但不代表完全不需要干预，这种疾病最容易并发脱水和电解质紊乱，纠正脱水和恢复孩子体内水电解质平衡是护理重点。

　　11月的门诊，有很多因患秋季腹泻而上吐下泻的患儿。诺诺是个刚过完1岁生日的男宝宝，就诊当天的凌晨开始剧烈频繁地呕吐，到就诊时短短半天时间，就吐了七八次，吐的都是前晚吃的食物，还有一些胃酸样的分泌物。诺诺来的时候有点轻微的发热，有些蔫儿，1岁的小宝宝上吐下泻，医生最关注的是孩子是否脱水。

　　判断孩子的脱水程度，掌握病情动向

　　判断是否脱水，首先观察孩子的外在表现，如精神是否正常，过度烦燥或萎靡都可能是脱水的表现，前囟是否凹陷，口唇是否干燥，皮肤弹性是否变差。另外我还重点询问了孩子出量与入量的情况，如呕吐量大不大，进食进水情况如何，孩子哭的时候有没有眼泪，小便情况如何，尿量是否有明显减少。

　　一般来说，孩子的脱水通常分为三个等级：轻度、中度、重度。

　　轻度脱水的可能表现为口唇略干燥，小婴儿的前囟门略有凹陷，尿量比平时稍少，轻度脱水不影响孩子的皮肤弹性和精神状态。

　　中度脱水除了会使以上症状加重，还会出现皮肤弹性变差，如何检查孩子的皮肤弹性呢?我们可以用手指轻轻捏起孩子腹部的皮肤，松开手后孩子的皮肤迅速复原则说明皮肤弹性好，如果复原缓慢或者皮肤变得皱皱的，像“老人皮”，则说明孩子的皮肤弹性变差了。

　　重度脱水除了以上症状变得更严重外，另外还会出现循环障碍，孩子少尿或者无尿，四肢冰凉，孩子身上会出现“大理石”样的花纹，这个时候孩子的精神状态已经非常差了。

　　判断孩子脱水程度

　　脱水程度外在表现

　　轻 度口唇略干燥，小婴儿的前囟门略凹陷，尿量略少，皮肤弹性和精神状态正常

　　中 度前述症状进一步加重，皮肤弹性变差

　　重 度前述症状更严重，循环障碍，少尿或者无尿，四肢冰凉，身上出现“大理石”样的花纹，精神差，活动减少

　　脱水的程度越严重，越需要警惕。一般来说轻度到中度的脱水，在孩子能够口服的情况下可以采用口服补液，而重度脱水往往已经伴有循环障碍，极易导致休克，应及时就医给予静脉补液。

　　正确补液是腹泻时的必要措施

　　经过询问病情和详细检查之后，我判断诺诺为轻中度脱水。按照诺诺目前的脱水程度来看，并不需要马上输液，可以考虑口服补液，但这个时候存在一个矛盾，诺诺仍在剧烈呕吐期，口服补液可能会更加刺激孩子的胃肠道引发继续呕吐。选择口服补液还是静脉补液，考验着医生的判断功力，也考验着家长的理解能力。

　　权衡之后，我决定让诺诺门诊留观4小时。诺诺目前呕吐剧烈，不适宜口服补液，因此我建议诺诺先禁食一小段时间，给胃肠道减减负，休息一下，如果呕吐停止，再少量多次地给孩子补充口服补液盐溶液。如果病情持续加重，呕吐不能缓解，脱水程度继续加重，则随时准备给诺诺静脉补液。

　　目前国内市面上的口服补液盐溶液分为ORSⅠ、ORSⅡ、ORSⅢ。建议为孩子首选ORSⅢ的口服补液盐溶液，ORSⅢ口服补液盐溶液的配方几经修改是最有利于吸收的，其渗透压和张力更适合孩子的身体。

　　当然，国外还有很多水果味的口服补液盐溶液，如果可以通过正规渠道获得，也是非常好的选择，水果味的补液盐溶液，孩子更容易接受，口服补液的效果也就更有保障。

　　诺诺的家长非常配合，诺诺也未再继续呕吐，2小时之后就可以口服补液盐溶液了，慢慢地脱水也得到纠正，诺诺精神也好了一些，开始想下地走了，拉了一大泡尿之后，我放诺诺回家了。走前我反复叮嘱家长继续给孩子口服补液盐溶液，观察脱水的症状。同时，我还交代了一句：明天孩子可能开始腹泻。

　　我刚毕业进入临床的时候，跟着教授一起出门诊，教授看到秋季腹泻的孩子，总会补充一句：孩子今天呕吐，明天就要开始腹泻了。第二天孩子果然开始腹泻，家长非常信服，我也无比崇拜教授。如前面所提到的，其实这正是秋季腹泻的典型症状。

　　秋季腹泻后期：保证营养+关注脱水

　　第二天，诺诺来复诊，果然已经开始腹泻，同时仍然伴有一点低热，呕吐已经停止。诺诺的大便就像蛋花汤一样，这是典型的秋季腹泻患儿的大便，大便化验也支持轮状病毒感染。

　　诺诺停止了呕吐，也开始慢慢恢复饮食，经过一晚的口服补液，脱水的情况有了一些改善，病情趋于稳定，处于疾病的自然病程变化之内。因为第二天腹泻刚刚开始，接下来腹泻可能会更为频繁，从数次到数十次不等，所以脱水仍是我们应该重点关注的问题。

　　家长们需要注意，腹泻期间以及病程结束后，应继续给予孩子常吃的食物，不建议禁食或者严格限制食物的种类，也不建议稀释食物。当然，剧吐时除外。正常进食有利于儿童吸收充足的营养，可以保持发育和增加体重，继续合理的喂养也能加速恢复正常的肠道功能，包括消化和吸收多种营养素的能力的恢复。相反，限制饮食或者稀释饮食不但对痊愈不利，还会使孩子体重减轻，腹泻病程延长，并且肠道功能恢复较慢。

　　轮状病毒无特效抗病毒药物可用。只要孩子没有出现并发症，医学上不需要进行过度干预，家长需要注意护理和观察，及时补充电解质溶液，静待恢复。抗生素在治疗秋季腹泻时是不需要而且是不应该使用的。抗生素不仅对病毒无效，还可能会对孩子的肠道菌群造成破坏，不仅没有益处而且还可能导致孩子病情加重或者腹泻病程延长。

　　秋季腹泻最大危害是脱水

　　秋季腹泻引发的脱水问题，可大可小，每年秋天几乎都能碰到因为秋季腹泻严重脱水休克甚至死亡的小宝宝。

　　婴儿脱水耐受性差，补液要及时

　　当孩子生病时，有些爸爸妈妈过于紧张，而有些爸爸妈妈又太淡定，医学素养普遍缺乏的情况不容漠视。越小的宝宝，体重越轻，对脱水的耐受性也越差，一天腹泻个十次二十次，若不及时补液，严重情况下是会要孩子命的。

　　记得一个深秋的晚上，我在急诊值班。凌晨几点不记得了，只记得护士突然焦急地呼叫：“陈医生，快来抢救室!这里有个8个月大的婴儿，心跳呼吸已经停止了!”我几乎是以百米冲刺的速度从急诊室跑到抢救室，当时孩子已经浑身冰凉，嘴唇青紫，面色发灰。

　　我一边给孩子进行心肺复苏，一边简要地询问情况：“孩子怎么回事?不哭不动多久了?”孩子妈妈一边抽泣一边回答：“昨天开始拉肚子，还吐了好多次……今天晚上没吃东西，不怎么哭，刚刚发现不动了……我以为拉肚子不是什么大事，就没有看医生……”孩子妈妈已经泣不成声。但是因为脱水严重，导致了休克，孩子循环衰竭，心跳呼吸停止超过了半个小时，我们尽了最大的努力也没能从死神手里把孩子拉回来。

　　每年秋天，类似的悲剧都会上演。可怜的宝宝，可怜的妈妈，悲剧发生后不能一味地责怪谁，但是如果家长稍微具备些常识，对孩子的脱水有所警惕，悲剧确实可以避免。

　　在有些家长的理解中，补液就是补充水分，给孩子多喝点白开水就行。这是错误的，虽然称为“脱水”，但事实上孩子上吐下泻所丢失的体液中不仅有水分，更含有各种电解质，其中重要的电解质包括钠、钾、氯、碳酸氢根等，这些电解质维持着我们人体的一些重要功能，丢失严重的情况下会使机体功能严重受损，比如低钠会使脑细胞水肿，严重的话会导致脑细胞损伤，严重低钾甚至会导致心脏停止工作。所以，喝大量的白开水虽可补充水分但并不能补充同时丢失的电解质，且很可能耽误孩子的病情，也不建议家长自行喂盐水，配比不恰当也可能耽误甚至加重孩子的病情，总之口服补液盐溶液才是最好的选择。

　　一对双胞胎小姐妹，1岁多，先后感染轮状病毒，上吐下泻，发热，哭闹，爸爸妈妈只顾得来一个，于是自己护理严重点的姐姐，把妹妹交给外公外婆照顾。孩子妈妈也给外婆反复强调要给妹妹充分补液，结果外婆一天给妹妹喂服了将近1000mL的温开水，晚上妹妹惊厥入院，抽血查电解质，血钠仅120mmol/L，正常情况下，血钠应该是135～150mmol/L。不正确的补液造成了严重的低钠血症进而导致了孩子的惊厥。

　　口服补液盐可治疗90%以上的急性腹泻

　　2005年发布的《世界卫生组织腹泻指南》就提出：通过正确的简单的口服补液盐就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。

　　那么怎么才算正确补液呢?补液的一般原则是患儿愿意喝多少就给多少，直到腹泻停止。具体操作建议如下：每次稀便后，2岁以下的儿童应给予50～100mL的液体量;2～10岁的儿童应给予100～200mL的液体量;更大年龄的儿童，满足他们想得到的量。

　　另外，腹泻的时候还应当适当补锌。因为锌在金属酶、多核糖体、细胞膜和细胞功能中起着至关重要的作用，大量的实验证明，补锌能够显著减少5岁以下儿童腹泻的严重性，并且可以缩短腹泻的病程。建议对所有腹泻的患儿补锌10～14天，6月龄以下婴儿每天补10mg，6月龄以上儿童每天补20mg。

　　孩子腹泻、脱水，一般情况下虽不用过度紧张，但也万不可掉以轻心，因为情况严重时足以致命，很多腹泻导致的死亡都是脱水引起的。因此，孩子腹泻时家长要密切观察，若出现脱水则一定要积极补液，纠正脱水，维持水电解质平衡。

　　贴 士

　　口服补液盐溶液的原理

　　ORSⅠ口服补液盐溶液是1967年制定的配方，每1000mL溶液里的成分是氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g和葡萄糖20g;

　　ORSⅡ口服补液盐溶液是1984年WHO将配方更改为：每1000mL溶液里含氯化钠1.75g、氯化钾0.75g、枸橼酸钠1.45g、无水葡萄糖10g;

　　ORSⅢ口服补液盐溶液是2006年WHO公布的新配方：每1000mL溶液里包含氯化钠2.6g、氯化钾1.5g、枸橼酸钠2.9g、无水葡萄糖13.5g。目前市面上的口服补液盐ORSⅢ，每袋含氯化钠0.65g，枸橼酸钠0.725g，氯化钾0.375g，无水葡萄糖3.375g。每包需兑500mL温水。

　　补液盐溶液的原理是基于钠离子-葡萄糖偶联转运吸收机制，ORSⅢ口服补液盐溶液的配方几经修改是最有利于吸收的渗透压配比，而ORSⅠ、ORSⅡ口服补液盐溶液的渗透压并不是最适合孩子消化和吸收的比例。因此在给孩子补液时，最好选择ORSⅢ代口服补液盐溶液。

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