桥本甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20:1，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，伴有锥体叶的肿大，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢（Hashitoxicosis)，后期可出现甲减症，少数呈粘液性水肿。

慢慢淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主，表面为光滑，中年发病者甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑，TGA及TMA升高明显。少部分病人的甲状腺质地较硬，难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。

本病早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。

桥本甲状腺炎是一种器官特异性自身免疫性疾病。其病因非常复杂，可能有遗传因素与环境因素相互作用以及年龄、性激素等的协调作用而引起发病。本病有家族聚集现象，甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关。

本病的特点是血中可检出高效价的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病。

此外，主要的证据还有：

①患者的甲状腺组织中有大量的浆细胞与淋巴细胞浸润，并可形成淋巴滤泡；

②淋巴细胞与甲状腺抗原接触后，可形成淋巴母细胞，并产生移动抑制因子和淋巴细胞毒素，提示患者的T细胞有致敏活性，其相应的抗原是甲状腺细胞成分；

③患者的亲属中约50%可于血中检出类似的甲状腺自身抗体。

④患者本人或其亲属易罹患其他脏器或组织的自身免疫性疾病，如Graves病，自身免疫性Addison病，恶性贫血，萎缩性胃炎，胰岛素依赖性糖尿病，系统性红斑狼疮等。

⑤对免疫抑制剂有较好的治疗反应。

一、甲状腺激素制剂 甲状腺功能正常或低下时，可用甲状腺制剂，效果良好。每日可服甲状腺片80～160mg。或L－甲状腺素0.2～0.4mg，具体剂量应根据甲状腺功能，甲状腺肿大程度，患者年龄及心血管系统壮况而定。一般在用药2～4周后，症状可改善，甲状腺缩小，此时可适当减少剂量，维持1～2年，甚至更长。

二、抗甲状腺药物 若伴有甲亢则可适当应用抗甲状腺药物，剂量不宜过大，并监测甲状腺功能，及时调整剂量或停药。此外，还可根据甲亢程度，加用适量甲状腺片，以改善甲状腺肿大及压迫症状。

三、肾上腺皮质激素 在甲状腺肿大明显，压迫症状显著，病情进展迅速的患者，可考虑使用，以期在短期内获得较好的疗效，可用强的松每日30mg，获效后即可递减，一般用药期为1～2个月，病情稳定后用甲状腺片维持。

若治疗无效，则应重新审定诊断，除外甲状腺瘤或淋巴瘤，必要时可采用手术治疗。

1.ESR可升高;α2-球蛋白及γ-球蛋白及免疫球蛋白、抗核抗体也常升高。

2.血脂在伴有甲状腺功能减退时，血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，也可伴有高密度脂蛋白胆固醇降低及三酰甘油水平升高。

3.甲状腺摄碘率正常、降低或增高;取决于残存甲状腺功能及TSH水平。

4.过氯酸钾释放实验50%～75%阳性，提示碘有机化障碍。

5.血浆蛋白结合碘(PBI)增高，常与T4不成比例。

6.甲状腺功能状态取决于淋巴细胞浸润程度及滤泡细胞增生情况。早期一般功能正常。有些已有TSH升高，以维持基本正常的血清甲状腺激素浓度，但TSH对TRH给药呈过度反应，说明存在亚临床性甲状腺功能失调。后期随着甲状腺的进一步破坏，T3，T4降低。

7.甲状腺自身抗体TGAb，TPOAb呈高滴度存在于血循环中，TPOAb较TGAb更常见，且滴度更高，持续时间更长。年轻病人典型慢性淋巴细胞性甲状腺炎可仅存低滴度抗体。RIA双抗体法常>50%。酶联免疫吸附实验(ELISA)及酶免疫检测(EIA)方法测定，60%～66%慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人TGAb阳性，TPOAb阳性80%～95%。但久病则无明显升高。萎缩性甲状腺炎多数病程较长，80%测不到甲状腺自身抗体。其他甲状腺自身抗体也可轻度升高，TSAb阳性率为14.2%，合并Graves病可明显增高。TSBAb阳性率37.7%。

8.细胞因子IL-4重复性好，具有特异性，不受其他IL、激素、乳酸等的影响。慢性淋巴细胞性甲状腺炎时增高，治疗后下降。未治疗的慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人IL-8水平增高。

9.由于碘蛋白的释放增加，血中Tg可增高。

10.其他激素如降钙素(CT)水平在萎缩型患者降低，伴有甲状腺功能减退症时更加明显。慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人明显甲状腺功能减退时42.4%PRL水平增高，其中近1/5 PRL水平>60mg/L。

1.放射性核素检查。对高度怀疑本病者一般不需核素检查。一般表现为甲状腺增大，碘分布不均匀或呈凉”、冷”结节改变，因之缺乏特异性，与其他甲状腺疾患很难鉴别。局部碘积聚的丧失，标志甲状腺病变严重的部分。MIBI扫描表现冷结节”可基本除外恶性结节，而高MIBI摄取则分化性滤泡型甲状腺癌的可能性极大。在99mTc扫描后第2次结合MIBI扫描对恶性结节的诊断率可提高7.8倍。201Tl扫描具有敏感性高而特异性低的特点，对良、恶性甲状腺结节的鉴别不具优越性。

2.超声检查特异性不高。呈弥漫性或结节性甲状腺增大，18%～95%伴有弥漫性低回声。采用10MHz高频可发现3mm结节。

3.甲状腺细针或粗针病理学检查对临床诊断不肯定及有同位素检查冷结节”的病人有帮助。特别是对于自身抗体阳性的病人可避免不必要的手术治疗。对慢性淋巴细胞性甲状腺炎，第一次细针穿刺细胞学检查的正确率为92%。细针穿刺细胞学检查对鉴别甲状腺良、恶性结节的准确性为85.9%。对高级别的原发性甲状腺恶性淋巴瘤有诊断可能性，但由于缺乏非典型的核特征而难于对低等级的恶性淋巴瘤作出诊断。对增生滤泡细胞结节及滤泡腺瘤也很难通过细胞学检查作出鉴别，此时需进行粗针甚至开放活组织检查。

4.流式细胞仪或免疫型β-细胞特异性单克隆抗体的使用有助于确定淋巴细胞的克隆数量而提示淋巴瘤的诊断。最近有人使用半定量针吸活检-逆转录(RT)-PCR(ABRP)技术探测单克隆Ig重链mRNA诊断甲状腺恶性淋巴瘤获得成功，其诊断的特异性为100%，敏感性为44.4%。

饮食重点是高纤维素食品包括绿叶蔬菜,粗粮以及许多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,空心菜,粗粮中 的黄豆,绿豆,燕麦,水果中的大枣,花生等干果,都含有丰富的纤维素,注意摄取高质量的蛋白质.对于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能亢进的病人,饮食中应暂时限制海带,紫菜等海产品的摄入,减少食物中碘的含量.而桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能低下的病人,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者,饮食中却应该增加食物中碘的含量,提高血液中碘的浓度,为甲状腺激素的合成准备充足的原料。

1、饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。

2、手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服,至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。

3、坚持服用甲状腺片，长期服用维生素A、维生素C、维生素B6、维生素E。

桥本甲状腺炎是一种自体免疫性疾病，无特殊预防措施，但平时注意饮食习惯适当平衡碘的摄入量以及避免可发生甲状腺肿大的食物是可以起到一定的预防作用的。

桥本甲状腺炎的预防在饮食方面需做到：

饮食重点是高纤维素食品包括绿叶蔬菜,粗粮以及许多水果.如蔬菜中的芹菜,白菜,空心菜,粗粮中 的黄豆,绿豆,燕麦,水果中的大枣,花生等干果,都含有丰富的纤维素,注意摄取高质量的蛋白质.对于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能亢进的病人,饮食中应暂时限制海带,紫菜等海产品的摄入,减少食物中碘的含量.而桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能低下的病人,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者,饮食中却应该增加食物中碘的含量,提高血液中碘的浓度,为甲状腺激素的合成准备充足的原料.

有资料显示,桥本病的临床表现复杂,合并症多,术前诊断率低,所以要引起重视,避免误诊。桥本病的外科治疗是可取的,但要严格掌握其适应证,手术方案应个体化,术中应尽量保留足够多的甲状腺组织,术后长期服用甲状腺素替代治疗以达到良好的治疗和预防效果。