蛛网膜下腔出血

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次为高血压脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症(moyamoya病)。还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血，是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。

病因中粟粒样动脉瘤约占75%，年发病率6/10万；动静脉畸形约占10%，多见于青年人，90%以上位于幕上；脑底异常血管网(Moyamoya病)占儿童SAH的20%；原因不明占10%。一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。

另外，吸烟、饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关。国外动物实验证明形成动脉瘤有3个因素：Willis环压力、高血压和血管脆性增加。吸烟能影响这3个因素，引起血压急性升高，在3h后逐渐回落，与临床所见的蛛网膜下腔出血发生几率在吸烟后3h内最高相吻合。吸烟还可激活肺巨噬细胞活性，促进水解酶释放，可引起肺损害与脑血管脆性增加，从而增加蛛网膜下腔出血的危险率。大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变，可加速促发蛛网膜下腔出血。有人报道，过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的2倍。

各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

1、头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗、血压高。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变等。

2、意识障碍和精神症状：多数患者一般是无意识障碍，但可有烦躁不安、心烦气躁、心神不宁、容易激动等。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

3、脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

4、其它临床症状：如低热、腰背腿痛、昏昏沉沉、手足心热、怕有噪音等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

5、生命体征：发病加不合并感染，体温在38℃左右可为吸收热。如果病变波及丘肋下部及脑干时，或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血，可出现中枢牲高热，脉搏缓设，血压升高，面部充血，以及多汗等症状，应及时处理。

实验室检查

1、血常规、尿常规和血糖

重症脑蛛网膜下腔出血患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与尿蛋白阳性。急性期血糖增高是由应激反应引起的。血糖越高，应激性溃疡、代谢性酸中毒、氮质血症等并发症的发生率越高，预后越差。

2、脑脊液

均匀一致血性的脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要指标，注意起病后立即腰穿，由于血液还没有进入蛛网膜下腔，脑脊液往往是阴性。等到患者有明显脑膜刺激征后，或患者几小时后腰穿阳性率会明显提高，脑脊液表现为均匀一致血性、无凝块。

绝大多数蛛网膜下腔出血脑脊液压力升高，多为200～300mmH2O，个别患者脑脊液压力低，可能是血块阻塞了蛛网膜下腔之故。

影像学检查

脑CT扫描或MRI检查：临床疑诊SAH首选CT检查，安全、敏感，并可早期诊断。出血当天敏感性高，可检出90%以上的SAH，显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象，并可确定脑内出血或脑室出血，伴脑积水或脑梗死，可对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。MRI可检出脑干小动静脉畸形，但须注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。CT可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血，称非动脉瘤性SAH。

有下列情况之一者可进行脑CT扫描或MRI检查，以提示或排除本病：①临床表现疑有颅内出血者。②有部分性癫痫发作或全面性癫痫发作病史者。③有慢性发作性或进行性神经功能障碍病史者，如偏身运动或感觉障碍。④有慢性头痛病史，其他原因不好解释者。

1、病因治疗

目前最为有效的治疗方法是行急诊脑血管造影查明出血灶，开颅结扎出血血管，清除积血以及寻找出血原因，可进行手术切除术，以防止再复发。

2、脑积水的防治

蛛网膜下腔出血急性期大量积血堵塞了脑池，并影响脑脊液回收入大脑镰静脉窦，因而引起急性脑积水导致严重颅内压增高，以后可逐渐转为慢性脑积水。另外，蛛网膜下腔积血过多，血液刺激炎性物质分泌，造成纤维素粘连及蛛网膜颗粒被闭塞，容易形成正常压力脑积水。因此，如何把蛛网膜下腔中的血液尽快清除，是十分重要的问题。

采用置换脑脊液，能减轻血液对脑膜的刺激，减少了致脑血管痉挛的因素，注入生理盐水使颅压保持相对稳定，又能稀释血性脑脊液，预防出血后的蛛网膜粘连。本疗法不失为一种安全而又有效的治疗新措施。但尽管有诸多优点，也不能说置换疗法就没有危险性，操作时应注意严格按规范操作，注意无菌观念，放液速度要慢。置换不要过频，应隔天或隔2天以上进行1次，而且一旦腰穿发现脑脊液已变清，则不必再置换，要据病情而定，不可千篇一律。对于诊断不明或疑有脑疝形成可能者，不宜进行。

脑脊液置换术方法：①选择发病48h后无呼吸困难及脑疝患者作为置换对象。②术前半小时先给甘露醇及速尿降颅压。③腰穿成功后先测初压，随后缓慢放出脑脊液5～10ml，再椎管内注入盐水5～10ml，重复上法2～3次，直至置换总量达20～30ml为止。最后一次不再注入盐水而注入地塞米松5mg。隔天1次，一般置换3～5次，最多7次。

预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。

动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第1次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第2次出血病死率为30%～60%，第3次几乎是l00%。脑血管畸形引起的SAH预后较动脉瘤为好，病死率为10%～15%，复发也较少；存活的SAH经2～3周后症状大多消失，一般不留后遗症，仅个别患者于出血后数月至数年发生正常颅压脑积水，出现智力减退，步态不稳和尿失禁，可考虑做分流术。

蛛网膜下腔出血食疗方

1、香菇豆腐汤：香菇60克，豆腐100克，紫菜30克，盐、香油少许，加水适量，用文火煎煮成汤，每日1次服用，可连用15天- 30天。

2、双耳海参汤：黑木耳、银耳各20克，海参30克(鲜品)加蜂蜜适量熬成汤服用，每日1次，连用30天。

3、黑豆元胡粥：黑豆、小米各100克，元胡粉15克，苏木、鸡血藤、生黄芪各1 0克。黑豆加水适量煮成半熟，再将苏木、鸡血藤、生黄芪煮后滤出药液，与小米、元胡粉加水同煮成粥后，加入适量。

(1)做好心理护理

为了使蛛网膜下腔出血患者安全度过急性期，将患者安置在单人房间，室内应保持安静、避光；应避免一切精神刺激，禁止同患者叙述容易引起激动、忧伤、恐惧内容的事情；更应稳定家属的情绪，切忌由于家屑的突然疏远或过分紧张、关怀而引起患者悄绪的波动。病愈出院前应早做思想准备，不可突然通知，以免过度的兴奋、激动而致复发。

(2)保持大便通畅

对防止蛛网膜下腔出血复发十分重要。因便秘所致腹胀及直肠充气可使用肌升高，反射性影响心率及冠状动脉血流量。同时用力诽便可因腔压增高致脑压增高，增加再出血的机会。一般来说，大便通畅的才能够更好的防止蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血患者因绝对卧床休息，肠蠕动减弱，为预防便秘，除饮食中应含纤维意外，每次饭后一小时可按摩旗部数分钟，增进肠煽动。如有便秘应早期给予级泻剂，对有秘结而不能解除大便者可用开塞露，尽量避免港肠，以防反射性用力报便，诱发再出血。