棘手！生产后24小时出血如月经

　　台湾一产妇在产后护理之家坐月子期间，产后第10天喂母乳后走出婴儿室竟突然血崩，紧急送医才捡回一命。针对上述情况，马偕医院妇产科主治医师王有利语重心长地表示，产后大出血(俗称血崩)被妇产科医师视为最棘手的状况，因生产出血而死亡的案例，全世界每年超过15万。

图片来源于华盖

　　一、产后出血量如月经 应尽速返诊

　　产后大出血大部分会在生产过程中或产后24小时之内发生，但其实整个产褥期(产后24小时到6周内)都可能发生。由于这段期间，恶露还没完全结束，而有些妈妈在满月后月经就来报到，为避免延误治疗黄金时间，王有利医师表示，万一出血量跟怀孕前的月经相当或更多，就应尽速返院检查。

　　他说，根据教科书的定义，产后大出血指的是顺产生产产妇出血量超过500毫升，剖腹产产妇出血量超过1000毫升，但是，一旦开始出血而没有及时处理，出血量很快就会超过500毫升，因此临床上当产妇的血红素下降大于10%以上或有需要输血的情况，都可被归类为产后大出血。

　　发生在刚生产完24小时之内的产后大出血，是最为棘手的状况。这种情况的发生率，顺产生产约4%，剖宫产约6%，事实上并不罕见。

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　　二、妇产科医师视为最棘手的状况

　　造成产后大出血的原因，主要包括产妇子宫收缩不良、产妇有前置胎盘或是植入性胎盘，或是胎盘剥离后有部分胎盘组织还残留在子宫里，若再加上产妇子宫收缩不好，就可能会在产褥期引发出血不止的现象。

　　另外，产道裂伤未缝合完全，或是剖宫产伤口的缝合不完全，也可能会造成产后大出血。“生产对产妇来说是在搏命，对每个接生医师来说，每一次生产也都是在搏命。”王有利医师表示，临床接生经验丰富的妇产科医师，几乎都曾碰到过产后大出血的状况。

　　“若是因为羊水栓塞引起的产后大出血，就更为棘手，发生率约为1/30000-1/20000，”他解释说，羊水栓塞是指生产过程中，羊水组织进入产妇的血液循环，引发产妇严重过敏休克反应，造成产妇血压下降、心脏功能变差、凝血功能异常等，严重者甚至会危及产妇生命。

　　理论上，在生产过程中，产妇必然会产生伤口，而部分羊水组织从伤口进入产妇身体组织内，是相当普遍的情况，但绝大部分产妇不会因此引起过敏休克反应。

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　　三、生产时做好预防措施

　　如何避免发生产后大出血？王有利医师说，最重要的是找出高风险群，例如上一胎也曾发生血崩、子宫内有肌瘤、高龄怀孕、胎儿过大、产程较长、多胞胎生产、多产次、产检时已知有前置胎盘等，这些个案发生产后出血的概率都较高，所以在生产时就必须做好预防措施。

　　“做好预防措施并不是说有什么方法能够避免发生产后大出血，而是万一发生时，医疗团队能快速的应变，因此，高风险群孕妇通常不建议在诊所生产，这并不是说诊所医师的能力有问题，而是出于对设备的考虑，万一发生血崩需要有麻醉科医师紧急麻醉，好让医师找到出血点，做修补动作，更重要的是必须能够立刻输血，如果缺乏相关设备，巧妇也难为无米之炊。”王有利医师进一步解释。

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　　四、产前和医师详细沟通

　　生产前已知的高危险群孕妇，有必要和医师做好事前沟通，让医师了解个人病史以及是否有宗教信仰方面的禁忌。王有利医师指出，因为万一发生紧急状况有可能会需要输血，但有些产妇有宗教信仰的顾虑，那么就得请产妇于生产前做好自体输血的准备，以备不时之需。

　　另外，住院待产时，也可视情况提早做足准备措施。例如医疗人员为待产妇进行点滴时，会选择相对较大管径的点滴管，万一需要紧急输血，就可以立即为产妇进行输血，不需要重新装设输血管。

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　　五、恶露和出血的差异

　　不过，临床上也有一小部分个案是出院后才发生出血，造成原因可能是胎盘组织残留在子宫里，其中，曾经动过子宫手术者(例如有人工流产病史)，怀孕后发生胎盘植入子宫肌肉层的概率较高。

　　王有利医师说：“生产后胎盘娩出的过程中，可能会有少部分胎盘组织还残留在子宫内，产后几天子宫收缩情况还不错，不至于会出血。但过了一段时间，残留的胎盘组织可能会产生变化，若还伴随有子宫内膜发炎，就可能会造成出血。”这段时期发生的出血现象，新手妈妈容易误以为是恶露没排干净，或以为是月经已经来报到。

　　“恶露和出血的差别在于，恶露是会随着时间逐渐结束，产妇可以明显的观察到恶露的颜色越来越淡且量越来越少。小部分产妇在产后2-3周又会有少量出血，原因可能是因为胎盘着床的位置结疤后，组织又再脱落，所以又发生出血状况，但通常出血量不会太多。”不过，妈妈并无法自行判断是产后出血或是月经，他建议只要有任何疑虑，都应该尽速返院检查。

　　妇产科医师会进行超声波检查，确认子宫内有无胎盘组织残留或发炎现象，如果有感染情形或残留，必须将胎盘组织清除并给予抗生素治疗;若是缝合不完全，则必须尽速进行修补。

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　　六、没有明确原因的出血现象

　　另外，也有少数个案是不明原因的出血，王有利医师进一步解释：“有可能是子宫内膜有感染，感染会造成出血，此时超声波检查可能会发现除了出血之外，找不到其他病灶且没有其他症状，通常医师会开立抗生素和子宫收缩药给病人。”

　　莫名的出血有可能是月经一早就来报到吗?王有利医师说，产后月经恢复的时间点，因人而异，和产妇哺喂母乳的频率也有关系。建议返院检查确认，如果没有异常或感染，就不需要过于担心。

　　他语重心长地表示，总的来说，造成产褥期内出血的原因相当复杂，而经验传承是医师处理这些紧急状况的有利武器，然而，包括妇产科在内的四大科(内妇儿科)都面临医师青黄不接的现象，不免令人忧心，妇产科缺乏新血的状况持续恶化，让妇产科界早已面临人力断层的现象。

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　　七、发生产后出血的高危险群

　　上一胎也曾发生血崩、子宫内有肌瘤、高龄怀孕、胎儿过大、产程较长、多胞胎生产、多产次、产检时已知有前置胎盘等，会提高发生产后出血的概率。

　　“若产程过长、胎儿过大，也会增加子宫收缩不良的概率，所以，有这些状况的产妇，产后也必须提高警觉，万一有出血现象应尽速返院检查。”王有利医师提醒。

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