注意鉴别！胎儿右侧膈疝、膈膨升有什么不一样

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　　在胎儿膈疝中有一小部分是右侧膈疝，约占13%。通俗地讲，发生在孕早期（小于24周）或右侧膈疝，一般预后都较差，但其实需要具体情况区别对待，它同样需要通过计算肺发育的不良程度才能判断其风险。有时将右侧膈膨升误诊为右侧膈疝时，往往造成不必要的恐慌和引产。

　　由于右侧膈肌下是肝脏，所以常见的右侧膈疝是以肝脏疝入为主(见图1-12)，也可以是肠管和肝脏同时疝入，或者是肝脏未疝入，肠管疝入。产前超声检查会发现，右侧胸腔有肠管或肝脏回声。当有肝脏疝入时常称为肝膈疝，其预后较差，可以通过计算肝脏的总体积和疝入体积比，或计算左肺面积的肺头比来判断肺发育受影响的程度，也可以通过核磁共振检查，以胎肺左右侧发育情况作出判断。肝脏是一个实体器官，当右侧肝脏疝入后，由于胎儿28周之前肺组织还没有完全发育好，而肝脏又因为无膈肌的限制，在右侧胸腔内生长没有受到任何限制，所以可以生长得很快，并挤压心脏和纵隔，限制肺的正常发育，这也是右侧膈疝较左侧膈疝严重的原因。

　　在这里需要重点强调，右侧膈疝需要与膈膨升做鉴别，因为膈膨升是有一层薄薄的膈肌覆盖在肝脏上方的，所以它可以限制肝脏向胸腔的无限制疝入。在检查时膈肌高度也是鉴别两者的指标，肝膈疝的膈肌高度较高，使右侧肺几乎看不到，而膈膨升通常可以见到明确的右侧膈肌缘和右侧的部分肺发育，所以右侧膈疝与膈膨升是可以在产前进行明确鉴别的。二者在进行肺头比测量时可以明显地看到，膈膨升的肺头比均为轻中度，而肝膈疝的肺头比多为中重度。在围产期的处理上，肝膈疝需要在分娩时进行气管插管和呼吸机支持，而膈膨升通常不需要呼吸机支持。

　　肝膈疝在生后的治疗上，若能维持生命征大于48~72小时，治疗的预后也是良好的。但由于肝脏的疝入，右侧膈肌发育往往很差，常常是整个右侧膈肌缺损，所以治疗多要选用补片(一种人工材料)来修补，且术后复发的概率较左侧高，其道理如上所述。

　　本节内容转载自《胎儿膈疝和食道闭锁释疑》章节内容，经暨南大学出版社授权发布。

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