产后出血

产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿分娩出后24小时内阴道流血量超过500ml，俗称产后大出血或产后血崩。产后出血是分娩期严重的并发症，位居我国产妇四大死亡原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量仅为实际失血量的一半，故实际发病率更高。

产后出血和晚产后出血有什么不同

1、出血时间不同

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，80%发生在产后2小时内，相对晚期产后出血而言，产后出血也被称为早期产后出血。晚期产后出血指分娩24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。多见于产后1-2周发病，亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。

2、出血原因不同

产后出血的四大原因依次为：子宫收缩无力、胎盘胎膜娩出异常、软产道裂伤、凝血功能障碍。而晚期产后出血的主要原因是胎盘碎片残留。

近年来随着各地剖腹产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。其中，剖腹产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。

产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。这些因素可互为因果，相互影响。

1、子宫收缩乏力

产后出血最常见原因。影响子宫收缩的因素均可以引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：

（1）全身因素：产妇精神极度紧张，对分娩过度恐惧，尤其对阴道分娩缺乏足够信心;临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂;合并慢性全身性疾病;体质虚弱等均可引起子宫收缩乏力。

（2）产科因素：产程延长、产妇体力消耗过多，或产程加快，可引起子宫收缩乏力。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等产科并发症以及合并症可是子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力。

（3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤;子宫纤维过度伸展，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多;子宫集币受损，如有剖腹产、子宫穿孔等子宫手术史;产次过多、过频均可引起子宫收缩乏力。

2、胎盘因素

根据胎盘剥离情况，胎盘因素所至产后出血类型有：

（1）胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘应在30分钟内娩出体外。若仍不排出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血。

（2）胎盘粘连：指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原因。若完全年来呢，一般不出血;若部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。

（3）胎盘植入：指胎盘绒毛植入子宫肌层。部分植入血窦开放，出血不易止住。

（4）胎盘胎膜残留：多为部分胎盘小叶或副胎盘残留在宫腔内，有时部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。

3、软产道裂伤

出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。分娩过程中产道裂伤常与以下因素有关：

（1）外阴组织弹性差;

（2）急产、产力过强、巨大儿;

（3）引导手术助产操作不规范;

（4）会阴切开缝合时，止血不彻底，宫......

产后出血主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等。

1、阴道出血量增加

可能不会突然大量的出血，而是稳定出血直到产生严重的血量过低为止。亦或可能在数小时内导致大量的血液流失。不同原因的产后出血临床表现不同。

产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血、颜色鲜红，可能为产道裂伤。

胎盘因素：胎儿娩出几分钟后开始流血，颜色较暗，可能为胎盘因素导致。

宫缩乏力或胎盘胎膜残留：胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。

凝血功能障碍：若阴道出血呈持续性，且血液不凝，可能为凝血功能障碍引起的产后出血。

2、子宫大且软

产后24小时内，子宫应是个球状体；子宫底高度位于脐平或在脐下，且与腹部中线上。若子宫收缩无力则不容易触摸到子宫或感觉子宫很软；给予按摩时子宫呈硬的状态，一旦停止按摩子宫就会失去张力。

3、心跳加快、血压下降

出血时首先心跳加快，出血持续发生后血压才下降。当脉搏加快到100-120次/分及收缩压低于90-100mmHg通常失血量已达全身血量的25-35%。

4、休克症状

出血的影响很大程度上取决于非妊娠期血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩时的贫血程度。如果阴道流血量多或量少而时间长，产妇可出现休克症状，如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等。

由于造成的产后出血原因有几大类，因此在发生产后出血时可从以下方面来找：

1、判断宫缩是否正常

胎盘娩出后，子宫缩小至脐平或脐下一横指。子宫呈圆球状，质硬。血都关闭。出血停止。若子宫收缩乏力，宫底升高，子宫质软呈水袋状。

2、检查胎盘是否正常娩出

胎盘未在正常时间内娩出，并有大量阴道流血为不正常情况。再者，胎盘残留也可导致产后出血，故在胎盘娩出后还应细细检查胎盘、胎膜是否完整。

3、检查是否为软产道损伤

在第三长城及气候发生的大量出血，尤其是子宫收缩良好的情况下，应考虑软产道算上，仔细检查软产道。如宫颈有无裂伤、阴道有无裂伤、阴道壁血肿、会阴裂伤。

4、血液送检

如果是由于凝血功能障碍引起的产后出血，表现为持续性阴道流血、血液不凝、止血困难，同时可出现全身病灶。

产后出血容易诊断，但临床上目测阴道流血量的估计往往偏少。以下检测出血量的方法较为客观，但由于操作人员的不同而存在一定的误差。

1、称重法：将分娩后所用敷料城中间去分娩前敷料重量，为失血量。

2、容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。

3、面积法：将血液浸湿的面积按10cm×10cm为10ml计算。

4、休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。0.5为正常，若为1，则为轻度休克；1.0-1.5之间，出血量约为20%-30%；1.5-2之间，为严重休克，出血量约为30%-50%；≥2.0，为重度休克，出血量约为50%之上。

产后出血的处理原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。

（1）迅速有效地补充血容量。把握抢救时机，建立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过快过多而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量为4-6L/min，观察氧疗效果，如面色、指甲是否红润，呼吸是否平稳。

（2）产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要冷静、镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急检血型，采配血，应在短时间内补足失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细做好记录。

（3）徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合。协助医师完善各项检查，积极预防并发症的发生。

（4）出血停止、休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫复情况和阴道流血量，产房观察2h后无异常可回病房。

产后出血抢救流程图：

如果孕妇发生产后出血，此时正确的护理显得尤为重要。产妇一定要随时对自己的身体状况进行自我检查，保持情绪稳定，避免忧思郁怒等不良精神刺激，才更有利于恢复。

1、产褥期是生殖器官复原的一段时期，由于气血虚弱，特别容易导致风寒入侵而形成瘀阻。因为形成瘀血大多因寒而起，故产后应注意保暖，避免冒寒当风，禁忌生冷刺激，防止寒邪内侵。

2、鼓励产妇尽早下床活动，并逐日增加运动量，这样较有利于恶露淤血的排出，促使子宫复旧。有条件者可学做产后保健体操，加强全身锻炼，尽快恢复体力。

3、积极防治感染、保持环境清洁。室内通风30分钟，每天二次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，每日用10%的威力碘棉球擦洗外阴二次保持会阴清洁，并用有效抗生素。

4、提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的继发性垂体前叶血坏死，功能减退，出现各种激素水平下降的状态，称席汉综合症。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受，及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步啬活动量，促进身体早日康复。

产后出血对产妇的影响，主要是由失血量的多少和产妇本人的情况决定的。如果出血量不多或产妇体质强壮，耐受力强，一般经过治疗即可痊愈，不会留下什么严重的后遗症。

相反，如果在短期内大量出血，产妇本人又有贫血或凝血功能不良，则后果严重，可能会自觉头晕、心慌、四肢冰凉、晕厥、休克，同时失血时丢失大量凝血物质，造成凝血功能障碍，甚至死亡。有的虽然经医生全力抢救保住了生命，但由于大量失血，心、脑、肾等重要器官缺血、缺氧，造成组织细胞的损伤，脏器功能受损。

另外，产后出血可能导致产妇患有席汉氏综合征。该病是由于大量出血、休克，引起脑组织中垂体前叶缺血、坏死，其分泌的促性腺激素减少，使卵巢分泌的女性雌激素、孕激素减少，造成病人闭经、消瘦、无乳汁，乳房及外生殖器萎缩，这将给产妇生理上、心理上造成很大的创伤。

此外，产后出血的产妇由于失血、贫血，造成身体抵抗力下降，易发生产褥感染。机体失血、营养不足，产妇精神紧张、焦虑，也会影响乳汁的分泌，不利于母乳喂养。所以，分娩应到正规、有抢救设施的医院，避免产后出血的发生，以确保母婴健康。

如何预防产后出血？加强围生期保健，严密观察及正确处理长城可降低产后出血的发生率。

1、重视产前保健

(1)加强孕前及孕期妇女保健工作，对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者，应积极治疗后再受孕，必要时应于早孕时终止妊娠。

(2)具有产后出血危险因素的孕妇。孕妇如有贫血、血液系统疾病或其他异常情况时，应及时治疗得到纠正。如果是双胎、羊水过多、患有妊娠合并高血压综合征或以前有产后出血史的，应提早住院分娩。

(3)增加女性对生育知识的了解程度，减少人工流产次数。

2、提高分娩质量

帮助产妇消除顾虑，在子宫收缩间隙时要积极的休息和饮食，避免体力过度消耗，指导正确的分娩方式，使产妇顺利的自然分娩。

3、加强产后观察

为防止分娩12小时以后的出血情况，产后应在产房内由助产士观察2小时，观察子宫收缩及阴道出血情况、膀胱是否膨胀以免影响子宫收缩，还要注意血压与脉搏的变化。2小时后如无异常才能回到母婴同室休息。

4、产后早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

饮食应以清淡、易消化，富于营养为宜，平常可多吃碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等。

1、子宫收缩不良宜多食百合、羊血、鸡蛋、鱼鳔、韭菜、荷叶蒂、醋、鲤鱼、海马、荠菜

2、胎盘滞留或有淤血者宜多吃芸苔、羊血、赤砂糖、慈姑、兔肉等

3、产道损伤或有血热表现者宜多吃泥鳅、黑大豆、干冬菜、杨梅、荠菜、金针菜、甜菜、鲫鱼等

4、各类型出血均宜多吃富含维生素E的食物，如小麦芽油、棉籽油、花生油、豆油等植物油，小米、玉米等全粒粮穀，菠菜、莴苣、甘蓝菜等绿色蔬菜，牛奶、鸡蛋、动物肝、心、肾、肉类、鱼类、胡萝卜、甘薯、土豆、奶油、青豆、西红柿、香蕉、苹果。

产后出血的药膳：

1、人参粥

大米50克，人参末、姜汁各10克。大米煮粥，加入人参末、姜汁搅拌均匀;供早晚餐服食。

2、柿饼粥

柿饼、黄酒各适量。柿饼烧炭存性研成末。每次6克，冲黄酒服用。生地益母汤：黄酒200毫升，生地黄6克，益母草10克。将上药同放瓷杯中，隔水蒸20分钟后服药汤;每次温服50毫升，连服数天。

3、乌蛋饮

乌鸡蛋3个，醋、酒各1杯。去蛋皮，3者搅在一起，煮成一杯、分2次服食;每天1剂，连服5～7剂。

产妇产后出血身心伤害大，家人要多多陪伴和开导，日常饮食上可做以上3个药膳给产妇吃。

晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1-2周，亦可迟至产后42天内发病。临床表现为持续或间断阴道流血，有时是突然阴道大量流血，可引起失血性休克，晚期产后出血多伴有寒战、低热。

近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。北京、上海大医院的统计在0.17%～0.4%。剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。