孕37周：胎盘早剥16例临床分析

　　　正常位置的胎盘自妊娠20周后至胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥，是妊娠晚期严重威胁产妇及胎儿生命的并发症，往往起病急、进展快，如处理不及时会引发严重后果，如DIC、肾衰及产后出血等，危及胎儿生命。为了探讨胎盘早剥的临床表现、诊断、处理与母儿预后关系，现将16例胎盘早剥进行临床分析。结果报告如下。

胎盘早剥16例临床分析

　　1 临床资料

　　1.1 发病率 1987年1月～2001年12月，14年间我院分娩总数5600例，发生胎盘早剥16例，发病率为2.86‰，其中妊高征557例，占分娩总数的9.95%，发生胎盘早剥11例，占胎盘早剥总数的68.75%。

　　1.2 年龄及胎次 年龄最小的22岁，最大的42岁，以23～30岁最多，占81.25%;初产妇占87.50%，经产妇占12.50%。

　　1.3 孕周 34～37周占25.00%，37～41周占68.75%。42周以上占6.25%。

　　1.4 实验室检查 16例中血红蛋白50～80g/L占12.50%;80～90g/L占31.25%，90g/L以上占56.25%。

　　1.5 出血量 本组16例胎盘早剥平均出血量300ml，其中≥400ml者占31.25%，>1000ml者占12.50%，失血性休克占6.25%，需输血者占25.00%。

　　1.6 胎盘早剥面积 16例中无胎盘全部剥离者;剥离2/3者占12.50%，剥离1/2者占6.25%，剥离1/3者占25.00%，剥离1/4者占56.25%。

　　1.7 分娩方式 16例中行剖宫产者占62.50%，阴道正常产占31.25%，阴道手术助产占6.25%。

　　1.8 产后出血 本组产后出血6例，其中阴道产2例，均用宫缩剂及按摩子宫促进宫缩奏效。剖宫产手术中无发现子宫卒中，产后出血2例，子宫壁注射宫缩剂，按摩子宫，效果满意。16例胎盘早剥均保留子宫。

　　2 讨论

　　2.1 早期诊断是关键

　　早期诊断胎盘早剥是改善母婴预后的关键。胎盘剥离导致底蜕膜血管破裂出血，通常有胎盘后血肿形成，这种情况可以是自限性的;随着进一步的出血，胎盘后血肿增大，将胎盘从底蜕膜掀起，当剥离面积达1/3时，胎儿可发生窘迫甚至死亡。当剥离面积达1/2时胎儿多数死亡，胎盘早剥根据临床及实验室检查，可分为轻、中、重度。轻度:轻微阴道出血，轻微子宫激惹，无凝血异常，胎心正常;中度:轻度到中度阴道出血，可能有高张性子宫收缩，母体血压尚能维持，母体心动过速，纤维蛋白原血症，胎儿窘迫;重度:通常有大量阴道出血，但可能是隐匿性的、伴触痛的高张性子宫收缩，母体低血压、低纤维蛋白血症。

　　胎盘早剥的真正机理尚未阐明，可能与以下因素有关:

　　(1)妊高征及慢性高血压为本病主要诱因，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。本组发病诱因为妊高征者11例占68.75%。(2)机械性因素可引起胎盘早剥。(3)宫腔内压力骤减，本组1例羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。

　　2.2 诊断

　　胎盘早剥最常见的典型症状是伴有疼 痛的阴道出血。然而胎盘早剥的症状和体征因个体不同而有很大变化，阴道流血和腹痛并不多见，要做到早期诊断，应关注以下几点:

　　(1)无原因的胎心变化，同时伴有临产先兆。(2)无原因早产。(3)非羊水过多，非临产引起高张子宫。(3)阴道持续性少量出血。(5)B超显示胎盘后界限不太清楚的液性暗区，但阴性不能排除，胎盘比一般胎盘增厚。笔者认为妊娠晚期无原因突发贫血，排除营养不良，应视为胎盘早剥的早期症状，对可疑病例特别是隐性出血者应及时行B超检查。用胎心监护进行动态观察，是早期诊断胎盘早剥的重要手段。

　　2.3 终止妊娠方式

　　胎盘早剥一般选择剖宫产结束分娩，因剖宫产是快速终止妊娠、抢救母子生命的有效措施;产妇一般情况好或轻型胎盘早剥者估计在短时间内结束分娩者，可考虑阴道分娩。不论何种方式，应先进行人工破膜以控制病情进展。对阴道分娩者严密观察血压、脉博、宫底高度、阴道出血及胎心音变化。如发现胎儿窘迫应立即剖宫产。本组剖宫产率为62.50%，术中无发现合并子宫卒中。术中、产后出血2例，经给宫缩剂及按摩子宫，子宫收缩良好。

　　2.4 子宫胎盘卒中的处理 胎盘早剥时出现子宫胎盘卒中，首先用温生理盐水纱布热敷，按摩子宫，同时应用子宫收缩剂。