儿科医生胡亮 教你认识儿童哮喘

　　概述

　　哮喘为伴有咳嗽、喘息、气促、胸闷的的一种慢性疾病。这些症状呈周期性出现，通常与特定的触发因素有关。在发作期间哮喘的宝宝气道变得狭窄，并分泌很多粘液堵赛气道。通过治疗(主要指雾化吸入)可部分或完全逆转狭窄。

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　　哮喘在发达国家和我国的城市是最常见的慢性疾病，影响了大约12%的18岁以下患儿，并且这个数字逐年上升。而且至少有80%的哮喘患儿疾病开始于5岁之前。所以对于哮喘的早发现、早诊断、早治疗格外重要。

　　哮喘有那些危险因素

　　当肺部的小气道(支气管)发炎并由此变得狭窄时哮喘就发生了(如图)，而这种狭窄在儿童时期是完全可逆的。遗传、环境、感染是增加了哮喘发生的危险。具体可见如下：

　　1、病毒感染-鼻病毒或呼吸道合胞病毒感染并喘息的患儿更容易发生哮喘。

　　2、环境污染-室内外的环境污染可能会增加哮喘的风险。

　　3、烟草烟雾-怀孕期间和整个儿童时期暴露于烟草烟雾会增加患哮喘的风险。

　　4、家族史-有特应性体质(如哮喘、过敏或湿疹)个人或家族史的儿童患哮喘的风险增加。

　　5、压力-在特定期间压力突然升高也增加了哮喘发作的风险。

　　然而，并不是所有患有哮喘的儿童的危险因素都搞的很清楚。换句话说，即使是生活在未受污染的地区，父母不吸烟，宝宝也可能患哮喘。所以目前对于如何降低哮喘的发生，还在不断探讨当中。

　　哮喘的症状

　　咳嗽和喘息—咳嗽和喘息是哮喘最常见的两个症状。咳嗽听起来多为干咳并且很刺耳，喘息听起来音调很高，有“吱吱”的声音，无论是咳嗽还是喘息通常会发生在深夜和晨起。这可能与这个时段，冷空气及过敏原暴露有关。

　　由于气道狭窄程度不断的改变，所以宝宝可能会出现咳嗽和喘息交替出现，有些宝宝也甚至会表现出胸闷甚至胸痛。

　　哮喘和病毒感染性喘息

　　由于缺乏典型的体征以及肺功能的不能充分配合，导致6岁以下的宝宝哮喘诊断困难，对于反复出现喘息的宝宝医生往往会给出病毒感染性喘息，并让家长按照哮喘进行管理。所以如何将哮喘和病毒感染性喘息进行区分格外重要。建议大家参照鲍一笑教授《建立中国6岁以下儿童哮喘诊断标准的探讨》中提到评分体系。如果评分≥4分那么考虑哮喘，如果评分<4分，可能宝宝就是病毒感染性反复喘息。如果宝宝为病毒感染性喘息，就更趋向自愈。

　　哮喘发作的诱因

　　遇到合适诱因时哮喘可以随时发作甚至造成死亡，因此我们需要了解一些已知哮喘的诱因，并合理规避。

　　1、环境条件-寒冷的空气、气压、雨水或风的改变都可能会导致一些宝宝出现的哮喘症状加重。污染，包括废气和微粒物质(如雾霾)，也可能引起哮喘发作的重要诱因。

　　2、上呼吸道感染-病毒感染所致的上呼吸道感染是婴幼儿哮喘的常见诱因。最常见的病毒感染包括鼻病毒(引起大多数感冒的病毒)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。所以当哮喘宝宝出现感冒时，我们需要即使给宝宝使用控制哮喘的药物而不是感冒药。

　　3、运动-运动可以诱发气道狭窄，我们也叫做运动性哮喘。宝宝通常会在剧烈运动后5-10分钟内出现咳嗽、喘息以及呼吸困难，有些时候也可以发生在运动过程中。并且这些症状一般会持续20-45分钟后消失。与跑步、滑冰、登上比起来游泳不容易产生运动性哮喘，这可能因为游泳过程中气道充分湿化有关。

　　4、过敏原暴露-室内和室外过敏原是儿童哮喘的一个重要诱因，特别是对于三岁以上的儿童。在季节性过敏的儿童中，哮喘症状在某些花粉季节可能加重。霉菌暴露也会引发症状(如雨季或潮湿地区)。室内污染物可以作为刺激物，也可以引发哮喘症状。刺激物和过敏原包括：室内灰尘(如尘螨、蟑螂、老鼠粪便)、动物毛屑(猫和狗最有代表性)、花粉、家具用品、室内污染物(如油漆、香水、清洁用品、空间加热器、煤气炉、室内除臭器)。

　　如果怀疑过敏，过敏原(血清IgE和皮肤点刺实验)对进一步筛查过敏是有价值的，但这种检查并不能确诊。如需确诊需要筛查后再做相应的过敏物质激发实验。

　　哮喘的模式

　　哮喘是具有明显“异质性”的即便，简单的说就是1000个宝宝可能的1000种不同形式的哮喘，所以对于宝妈们要熟悉哮喘宝宝的发作模式，这样才能对宝宝哮喘的发作进行预测。

　　1、间歇性哮喘：症状急来急走，两次发作间期没有症状。

　　2、间歇恶化性哮喘：也是两次发作间期没有症状，但每次发作都会较上一次症状加重。

　　3、进展性哮喘：随着时间的推移变得更加哮喘的发作频率和严重程度逐步加重。

　　4、晨间哮喘：晨起是哮喘症状中，然后逐步减轻。

　　5、感冒后哮喘：哮喘发生在感冒后，并持续数周，随着天气变暖，哮喘症状减轻。

　　多数哮喘呈现缓慢进展过程，突然发作并导致不良后果的情况并不多见，所以对于哮喘的宝宝，我们的建议采取低度警惕即可。

　　哮喘的诊断

　　儿童哮喘的诊断是建立在仔细询问病史、查体、对支气管舒张剂的反应及必要辅助检测的基础之上的。所以必须由有经验的呼吸科或哮喘科或变态反应科医生多次评估后给出诊断。家长及非专业医生都无法诊断。肺功能是诊断哮喘的一个非常重要的手段，通过肺功能我们可以评估哮喘宝宝的气道高反应性，所以我还是建议我们的家长尽量让宝宝去完成肺功能的检测，即便宝宝<6岁，我们尽量鼓励宝宝去完成这项检测。

　　哮喘的管理

　　对于其他即便来说诊断后就是治疗，但哮喘我用的是管理，之所以用管理这个词，主要就是因为哮喘治疗是需要一个长期的过程，并且在这个过程中需要反复的评估。

　　1、必备工具

　　诊断哮喘后，我们要开始治疗，要治疗就必须准备好工具。我在上面跟大家已经说了，哮喘的宝宝管理不单纯是治疗，还需要不断的评估。所以哮喘宝宝的两样工具就包含治疗工具和评估工具。治疗工具主要指的是雾化器，对于儿童主要是压缩式雾化器和储物罐，相比压缩式雾化器来说储物罐会更经济些，但我这里告诉大家两种都行，根据自己的情况具体选择。说完了治疗工具，我和大家说下评估工具，对于哮喘的宝宝评估工具非常简单而且价钱便宜，这就是风流速仪，有电子的和普通的，测量方式及精准度都差不多，电子的会贵些，大家可根据自己的经济情况进行选择。

　　2、药物选择

　　对于哮喘的宝宝，我们家需要掌握吸入型糖皮质激素和支气管舒张剂两大类药物的使用。

　　糖皮质激素

　　在全球范围内最牛叉的哮喘指南《GINA》中把糖皮质激素描述为控制哮喘的基石。由此可见激素在哮喘中无可替代的作用。一般来说选择雾化机的药物后面会有三个“混悬液”，如布地奈德混悬液，丙酸倍氯米松混悬液等。其次就是用储雾罐吸入的，这类药物后面也会有三个“气雾剂”，如布地奈德吸入气雾剂、丙酸氟替卡松吸入气雾剂。总体来说，两者吸入效果不相上下，我个人偏重推荐使用储雾罐，因为储雾罐相比雾化器治疗成本更低些。

　　支气管舒张剂

　　与糖皮质激素类似，也分气雾剂和混悬液，但按照作用机制会分为作用与β受体和作用于M受体的。作用与β受体的有沙丁胺醇和博利康尼，作用与M受体的有异丙托溴铵。但我们一般不建议支气管舒张剂长期使用，因为长期使用支气管舒张剂会导致受体敏感性下降，进而导致药物失效。如果宝宝喘加重，或者正处于哮喘发作，我们也可以选择β受体和M受体的同时使用。

　　白三烯受体拮抗剂

　　这类药物属于非激素类气道抗炎药物，其不如吸入型糖皮质激素有效。过于有两项研究，分别让白三烯受体与安慰剂及吸入糖皮质激素比较。结论是与安慰剂比较可以减少糖皮质激素及支气管舒张剂的使用。与糖皮质激素比较结论是不如糖皮质激素有效。所以我个人还是建议首先糖皮质激素。

　　3、用药原则

　　在了解如何用药之前，我们要了解下哮喘的分级，哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。这里我们需要知道的是，具体用药主要依据哮喘的严重程度分级，而严重程度分级又是一个回顾性。咦?评估严重程度的目的是为了选择激素的量，而评估严重程度又需要使用激素后根据现有激素量进行评估，听起绕来绕去，而且有些矛盾，但事实就是一句话，最开始的量需要由医生定，绝大绝大多数的孩子会一第2级别的治疗方案进行起始，一般每个1-3个月评估。 1～3 个月审核 1 次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少 3 个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因

　　素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。

　　4、治疗目的

　　由于哮喘与遗传、环境、感染等因素有关，所以我们并不是治愈哮喘而是要达到以下目的：(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动水平，包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。

　　胡医生总结

雾化吸入激素的出现彻底了降低了哮喘的死亡率，并大大改善了哮喘患者的生活质量，但对于哮喘我们了解的还是少之又少，我们还没有找到如何从根源上解决哮喘的问题。所以希望我们哮喘宝宝的家长即不要对哮喘绝望，又不要掉以轻心。我们要积极的帮助哮喘的宝宝拥有和正常宝宝一样的美丽人生。​

　　文章转载自微博@儿科医生胡亮