枕横位

由于胎儿浸泡在羊水中可自由翻转，在孕30周后，胎儿头部位置基本固定。在孕36周后，胎儿入盆，此时正常胎方位的胎儿头部会俯曲，头部最先伸入产妇骨盆。部分胎儿虽然头部朝下，枕部仍位于产妇骨盆侧方，以枕横位的方式入盆，称为枕横位。

产妇在正式临产时，枕横位的胎儿多数能在强有力的宫缩下，向前转90°或135°，即转为正常胎方位，产妇可自然分娩。仅有5%～10%的胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于产妇骨盆后方或侧方，导致产妇发生分娩困难，称为持续性枕横位，属于胎方位不正的一种表现。

枕横位的原因和产妇盆骨的形状大小、胎儿头部大小、分娩时宫缩的强弱有关，无论是左枕横位还是右枕横位发生的原因主要有骨盆因素、胎儿因素及产力因素。

1、骨盆因素。临床统计发现，扁平骨盆(骨盆入口面前后距离小，多见，我国女性约占23.2%-29%)及男型骨盆(骨盆入口形如三角状，少见，我国女性仅占1-3.7%)较容易出现持续性枕横位。主要是因为这两种类型的骨盆比较狭窄，胎头常以左枕横位或右枕横位的嘎斯入盆，此时加上中骨盆横径小，在尝试阴道分娩时，胎头也难以转至正常姿态，继而持续处于枕横位。

2、胎儿因素。近年来，由于人们生活水平的高质化，产妇在妊娠期间摄取的营养增多，新生儿的平均体重也增加至3. 4～3. 5kg，胎头平均双顶径(头部左右两侧之间最宽部位的长度)从以往的9.3cm增加至9.5cn以上的情况十分常见。在胎头比较大的情况下，胎头在中骨盆有限的空间内难以旋转，即使子宫收缩有力，胎头也无法向前旋转，造成持续处于左枕横位或者右横位的状态。

3、产力因素。在胎儿头部大小正常的情况下，枕横位的胎头要完成骨盆内的旋转主要依靠宫缩力和骨盆底肛提肌阻力。宫缩力主要作用于迫使胎头下降，通过和骨盆底肛提肌阻相互作用，把胎头枕部推到阻力小、部位宽的骨盆前方。胎头向前旋转45°～90°，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口之前后径相吻合。如果产妇分娩时精神紧张、过度疲劳或受麻醉药的影响，在活跃期(从宫口扩张3cm开始至宫口开)发生子宫收缩乏力，可影响向下推力，胎头无法完成内旋转。胎头长期停留在左枕横位或右枕横位而无法娩出。

此外，胎头俯屈不良导致胎头经过产道的径线增大，胎儿整体较大等因素也可影响到胎头旋转下降，造成持续性枕横位的发生。

无论是左枕横位还是右枕横位在产前检查中可发现，临床上主要通过腹部检查、肛门或阴道检查、B超检查发现胎头的位置。此外，枕横位产妇在分娩时常可发现产后胎头衔接较晚、宫缩无力、自觉肛门坠胀、产程进展缓慢等临床表现。

1、腹部检查。检查时可在宫底部触及到胎儿臀部，胎儿背部偏向产妇身体的的后方或侧方，在产妇腹部对侧可以明显触及到胎儿肢体。如果胎头已经在骨盆位衔接，有时腹部检查可在产妇侧耻骨联合上方摸到胎儿的颏部。监测胎心时，在脐下偏外侧听得最响。

2、肛门或阴道检查。肛查时，若产妇宫颈部分扩张或开全时，可查到胎头矢状缝在产妇骨盆横径上，后囟在产妇骨盆左侧方时，则为左枕横位，如果在右侧则为右枕横位。若胎儿存在头部水肿、颅骨重叠等情况，确定胎头位置时还要通过阴道检查。主要是通过胎儿耳廓及耳屏位置及方向来判定胎方位，如果若耳廓朝向骨盆侧方，即为枕横位。

3、B型超声检查。通过仪器图像，根据胎头颜面及枕部的位置，能够准确探清胎头位置判断胎头为左枕横位及右枕横位的情况。

枕横位的影响主要是胎头临接较晚及俯屈不良，先露部难以紧贴子宫下段及宫颈内口，常影响宫缩，给分娩增加难度。同时由于胎头枕骨持续位于骨盆后方，可压迫产妇直肠，容易出现宫颈前唇水肿和导致疲劳，容易造成滞产。

1、枕横位对产妇的影响：由于胎方位异常多数需要进行手术助产，软产道容易受到损伤，增加产后出血及感染的危险。若由于枕横位，胎头长时间压迫产妇的软产道，可导致缺血坏死脱落，导致生殖道与肠道或泌尿道出现异常通道，常导致产后尿频。

2、枕横位对胎儿的影响：主要是在第二产程中，出现产程延长，加上手术助产的增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息现象的发生，使围生儿死亡率升高。

对于枕横位入盆的产妇，在分娩时如果胎头不是头部大或产妇骨盆不会特别小的情况下可尝试阴道分娩，如果阴道分娩失败则进行剖腹产。在产妇分娩的过程中，医护人员会对产程进行严格的观察和对特殊情况进行处理。

1、第一产程：严密观察。

(1)该产程中医护人员会对胎头下降情况、宫颈扩张程度、宫缩强弱、胎心有无改变等进行观察。

(2)根据产妇的情况估计产程，如果产程较长，会让产妇保证充分的营养与休息。

(3)产妇在医护人员的指导下，朝向胎背的对侧方向侧卧。这样能够帮助胎头枕部转向前方。此时若宫缩乏力，会进行静脉滴注催产素。

(4)在宫口开全之前，产妇要注意不要过早屏气用力，以免造成宫颈前唇水肿而影响产程进展。

(5)如果在第一产程中，产程无明显进展，出现胎头较高或出现胎儿窘迫等征象，医生一般会建议进行剖宫产结束分娩。

2、第二产程：产程缓慢处理。

(1)如果第一次分娩的产妇已经近2小时，经产妇已近1小时的情况下，视为产程进展缓慢，应进行阴道检查。如果胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，医护人员会用手将横为胎儿转向前方再进行分娩。

(2)阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。在手动转胎方位困难的情况下，可向后转成正枕后位，再以产钳助产。必要时可做阴侧切。

(3)如果胎头位置比较高。疑有头盆不称，可以剖宫产术。

第三产程 注意宫缩。由于产程的延长容易出现宫缩乏力。在胎盘娩出后医护人员会对产妇肌注子宫收缩剂，防止产后出血。对于软产道裂伤产妇会进行及时修补。对于新生儿应重点监护以免有软产道裂伤及感染的情况。

胎儿是否可以顺产要综考虑胎儿的大小、产力情况、产妇身体状况等因素进行判断，在有利于阴道分娩的情况下才进行顺产。

对于胎儿枕横位入盆的产妇，如果在没有头盆不称(胎头大小和产妇骨盆大小不相适应)的情况下，可进行尝试性顺产。试产过程中，医护人员会通过产程图，严格观察产妇的宫缩、宫口扩张及胎头下降情况，一旦发现异常产程，会进行及时处理，让保持产妇保持良好的产力。

经过充分的试产后，如果胎头始终不能衔接或产妇宫口不能完全扩张时，应该及时进行剖宫产。如果胎头顶骨在坐骨棘平面上2cm或以下时，可以通过阴道徒手向前旋转胎头成正常姿态时，使用产钳助产，也可利用胎头吸引器帮助胎头旋转成正常姿态，再牵引胎头娩出。在胎头吸引器牵引2~3次失败后，应改行剖宫产，此时不主张使用产钳术，以免导致胎儿颅内损伤。

无论是左枕横位还是右枕横位在许多产妇的怀孕期间都曾经发生过，但绝大部分产妇到了妊娠末期都能够自行纠正，因此不用过于焦虑。此外，也可以通过一下方法进行调整。

1、产妇在妊娠期，最好不要久坐或久卧，要增加诸如散步、揉腹、转腰等轻柔的活动。

2、忌寒凉性及胀气性食品，如：西瓜、山芋、豆类、奶类等。

3、保持大便畅通，最好每日大便。

上述方法若能在一定程度上将异常胎方位转正固然很好，如果转不了也不必因此紧张，在预产期前1～2周住院待产，由医生根据产妇的具体情况决定分娩方式。