生产时镇痛分娩的全过程

生产时镇痛分娩的全过程

　　很多孕妇在分娩过程中感到剧烈的疼痛、主动要求产时镇痛者亦越来越多，由此如何提高产时镇痛技术已成为医学界的主要研究课题。查究分娩时影响疼痛的因素，除有正常产程所固有的因素之外，还有分娩时应用催产素、精神和心理、社会背景等因素。近年来产时镇痛技术和理论有较大的进展，兹将分娩产生机制，产时镇痛分娩技术和方法的有关进展分述于下。

　　一． 分娩痛的产生机制

　　分娩痛来自第一产程、源于子宫的规律性收缩，在此过程中宫缩的疼痛由高伤害性感受器接受，然后经过子宫的神经纤维传递。传导此疼痛刺激的神经纤维是C和As神经纤维，传入至T10~L1脊髓后角，继而上传至大脑中央后回。疼痛性质为钝痛、刺痛、急性腹痛。转入第二产程后的疼痛，主要有自阴道和会阴，疼痛特点是痉挛性刺痛，是从体壁传至阴道神经，传入到S2~4，继而上传至中央后回。

　　二． 现代产时镇痛分娩技术-硬膜外阻滞

　　2．1 理论：硬膜外阻滞的临床应用历史悠久，然而将此技术用在产时镇痛，可谓老法新用，近年来有较大的进展，表现在深化的理论和发达的疼痛管理技术。与其它镇痛方法比较，硬膜外镇痛技术是最有效、最富有生理益处的方法。硬膜外镇痛可降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和活动性。孕妇在产程中的过度换气可导致呼吸性碱中毒，使氧合血红蛋白解离曲线左移，血红蛋白对氧的亲和力增高，向胎儿释放的氧减少，加之因宫缩时疼痛及屏气可导致母儿低氧。硬膜外阻滞不仅可以缓解产痛而且可以缩短产程。新生儿脐动脉PO2明显增高，降低酸中毒发生的可能性。本法除产妇拒绝、凝血时间延长、穿刺区感染、血容量减少致血波动学不稳定之外，均可应用。

　　2．2 方法：选在宫口开大3~4cm，活跃早期时进行。穿刺点为L2~3或L3~4椎间隙穿刺并向头端置入导管3~4cm并固定。先注入试验剂量局麻药，待5min证明未误入蛛网膜下腔或血管后再分次往药。注药后观察30min，评估镇痛效果并每隔5~15min测一次血压、脉搏、呼吸。有条件时，用胎心监测仪进行监测。有两种注药方法：一是间断注药法，即镇痛作用消失后再次给局麻药；二是注药泵法，即按需以≤1%利多卡因2~4ml/h速度持续给药，药量少、血中药物浓度恒定，很少发生低血压。在整个过程中要保持静脉通道，以便及时处理低血压等异常。

　　2．3 药物：①利多卡因：毒性低，胎盘透过率达40%。常用浓度为0.75%~1.5%，易致快速减敏性。临床上一般用1%利多卡因12~16ml（内含1：20万肾上腺素），分3次给药，麻醉平面保持T10，镇痛时间为40~60min，根据麻醉平面、疼痛情况，可追加4-9ml。②布比卡因：蛋白结合力较低，达21%，用称释的布比卡因可产生极好的镇痛以及用最低浓度产生运动神经阻滞效果，脐静脉和母体静脉浓度比为0.3%。布比卡因0.062%~0.125%浓度适合于分娩早期，0.125%~0.25%溶液则适合于分娩活动期。临床上一般首次用0.25%布比卡因5ml，然后根据疼痛情况，追加5~10ml，持续到分娩结束。③吗啡：在第一产程注射7.5mg。④芬太尼100~200ug。⑤苏芬太尼为5~30ug。

　　近年来认为阿片类药物与局麻药混合应用于硬膜外的效果更好。①布比卡因和芬太尼混合液：0.25%布比卡因3ml加芬太尼10ug，使布比卡因浓度降至0.125%，首次注药3~5min后分娩痛消失，持续2h，依着互补作用克服布比卡因起效慢的缺点，延长镇痛时间，减少总量，降低副作用。据ASA报道，美国用0.25%布比卡因加芬太尼50~100ug，连续注入法时为0.0625%布比卡因加芬太尼1~2ug/ml，注速为10~15ml/h，但其运动阻滞不如0.125%布比卡因。②苏芬太尼10~30ug加0.125%布比卡因的熔液，注入硬膜外后作用出现迅速，水解快，对母体毒性纸，但镇痛时间短于布比卡因加吗啡，故不用于产时镇痛。而主要用于会阴切开术、剖宫产术。③哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因液注入硬膜外获良效，同类药物butorphanol1~2mg加0.25%布比卡因液注入硬膜外可改善和提高镇痛质量。

　　2．4 硬膜外持续注入镇痛液：用稀释的阿片类药物持续注入于硬膜外达到镇痛目的，称持续镇痛法（maintaining analgesia），此法是用连硬外穿刺针穿刺后，将导管置于硬膜外腔后经此导管给药。据报道注入1%利多卡因4ml，5min后再注入3~5ml，全程平均用药4次，阻滞平面在T10~S2镇痛最佳，宫口以平均2~4cm/h速度开大，进入第二产程平均需74min，镇痛效果优者占92.5%。病人自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia,PCEA）是近年来应用于产时镇痛的新法，其应用范围越来越广且前景广阔。孕妇根据疼痛程度自己控制这药时间和剂量，很方便。

　　三、 蛛网膜下腔注入阿片类药

　　近年来，蛛网膜下腔注入（鞘内注射）阿片类药物用于产时镇痛也取得较大的进展。吗啡是鞘内注射时镇痛最早研究的药物，用药剂量为0.5~2mg，经临床实践认为在第一产程有良好的镇痛效果，而不适合于第二产程，缺点是潜伏期长，有瘙痒、恶心等副作用。比较理想的作法是在第一产程宫口开大1~3cm时，将吗啡0.25mg加芬太尼25ug注入蛛网膜下腔，在第二产程改用连续硬膜外导管，仅用0.1%~0.0125%布比卡因也能取得较好的镇痛效果。在第一产程时镇痛也可用芬太尼10~25ug和苏芬太尼10ug，其镇痛作用强，持续1.5~2小时。鞘内注射哌替啶10~20mg，也可获良好的产时镇痛，此法具有类局麻药的作用，偶而出现交感神经阻滞和血压下降、在第一、第二产程均可应用，故认为哌替啶是分娩后期产时镇痛的良药。鞘内注射阿片类药，即可用单次法，也可用蛛网膜下腔和硬膜外的复合法，作法是用双重穿刺针（针通针）穿刺技术，分别插入蛛网膜下腔和硬膜外导管，然后向硬膜外注入阿片类药物。

　　四、 宫颈旁、阴部神经及骶管阻滞

　　4．1 宫颈旁神经阻滞：①第一产程：当进入活跃期，宫大开大3~4cm时，取膀胱截石位，在左手食、中指引导下。将7号长针刺进时钟3、9有处，深度约0.5cm以内，每点注射1%利多卡因或普鲁卡因10ml。②预防人工流产综合征：人工流产术时出现腰酸腹痛，面色苍白，冷汗淋漓，心动过缓，心律不齐等，可做宫颈旁神经阻滞，在3、9点或4、8点处每点用7号针刺入粘膜下0.5~1cm，注入1%利多卡因5ml，1分钟后作手术。

　　4．2 阴部神经阻滞：取膀胱截石位，左侧阻滞时，将左手食、中指伸入阴道作向导，向外、向下摸准坐骨棘后，在左侧肛门与坐骨结节之间，局麻后将10cm长细针刺入皮丘内，当触到坐骨棘尖端时，退出少许并转向坐骨棘尖端内侧1cm处，穿过骶棘韧带时有突破感，注入1%利多卡因或1%普鲁卡因10ml，拔针至皮下，向外侧至坐骨结节外时注入10ml，最后向阴部切开处、阴唇注射10ml，共30ml。

　　4．3 骶管阻滞：主要用于第二产程，消除会阴痛。初产妇则在宫口开大9~10cm，经产妇在宫口开大6cm时进行骶管穿刺，注入1%~1.5%利多卡因10~15ml，以达产时镇痛的目的。

　　五、 药物产时镇痛

　　5．1 安定：镇痛不完善，主要用于先兆子痫、子痫、精神紧张的孕妇，可与镇痛药合用。剂量为0.2~0.3mg/kg，肌注，不超过30mg。需重复用药时，须间隔4~6小时。

　　5．2 氯胺酮：静脉滴注为主，氯胺酮100~300mg加入于5%葡萄糖或生理盐水100ml中，静脉滴注。若作静脉注射则每次10~15mg，注入后30秒即可产生镇痛作用，能维持5分钟，每隔4~8分钟重复，在30分钟内总量不超过100mg。

　　5．3 哌替啶：适于第一产程，用药量50~150mg，肌注，用药后15~20分钟出现作用，1~1.5小时达高峰，2小时后消退，有的出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等，故用药不得超过两次。用此药仅有50%产妇可获镇痛效果。用此药后部份新生儿Apgar评升中，呼吸评分降低，需引起注意。

　　5．4 二氢埃托啡：临产后2小时，舌下含眼40ug，有效率为85%，能缩短产程，减少产后出血。

　　5．5 吸入麻醉药：笑气吸入可用于第一、第二产程，在第二产程中吸入0.5%安氟醚和0.2%~0.7%异氟醚；用特制的吸入器吸入0.35%~0.5%三氯乙烯：这些方法应由有经验的麻醉医师进行。