产后子宫肉瘤

1、子宫肉瘤是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织的恶性肿瘤。组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜的结缔组织。发病率大约在20%-40%左右，多见于30-50岁的妇女，肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见约为15：1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2-5%，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因早期无特异症状，故术前诊断率仅30-39%。

2、子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤。原发性子宫肉瘤较少见，宫颈肉瘤较宫体肉瘤更少见。继发性子宫肉瘤系由子宫肌瘤恶变而来。原发性子宫肉瘤的组织学分类复杂，简要分类为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、恶性苗勒管混合瘤（也有称为恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤者）、腺肉瘤及其他肉瘤类（包括横纹肌、骨、软骨、脂肪等异源成分来源的肉瘤和血管、淋巴来源的肉瘤等）。

1、病因

子宫肉瘤临床发病率低，发病原因尚不明确。有人从组织发生学上认为与胚胎细胞残留和间质细胞化生有关，但还没有明确的证据可以证明此推断。

2、病理

子宫平滑肌肉瘤在中国是最常见的子宫肉瘤 ，约占为子宫平滑肌瘤的0.64%，占子宫肉瘤的45%左右。主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，易发生盆腔血管、淋巴结或肺转移。肉眼见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变则从中心开始向周围扩散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀一片或鱼肉状。色灰黄或黄白相间，半数以上见出血坏死。镜下见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱，核异型性，染色质多、深染且分布不均，核仁明显有多核巨细胞。

1、阴道异常出血

为最常见的症状，表现为月经异常或绝经后阴道流血。

2、腹部包块

多见于子宫肌瘤肉瘤变者;包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质地偏软。

3、腹痛

亦是较常见的症状由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。

4、阴道分泌物增多

可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。

5、若肿瘤较大

可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢水肿。

6、晚期患者

可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。

1、手术治疗

子宫肉瘤以手术治疗为主，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式，但关具体术式仍然存在一些争议，主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面。

（1）子宫平滑肌肉瘤手术切除是被证明具有治愈价值的惟一治疗方法。经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，如果术中发现有子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭术。

（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。对于子宫内膜间质肉瘤，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是子宫内膜间质肉瘤的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险。尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题。

（3）高度恶性子宫内膜间质肉瘤恶性程度高，容易发生子宫外转移病变，预后差。手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术。淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者。

（4）子宫腺肉瘤子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤，其远处转移的发生率仅为5%。标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术，与其他病理类型的子宫肉瘤比较，具有较好的预后。但是，该类肿瘤具有晚期局部复发的趋势，约20%的患者发生阴道、盆腔或腹腔复发，因此，患者需长期随访。

（5）子宫癌肉瘤其生物学行为高度恶性，具有癌与肉瘤的双重生物学行为特征，极易随淋巴与血循环发生子宫外转移，淋巴结转移率高达20%-38%，预后极差。新的手术分期标准与子宫内膜癌相同，手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以及转移病变切除的肿瘤细胞减灭术，切除淋巴结的数量与患者的生存相关。

2、放射治疗

由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低，文献报道，单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。

3、化疗

许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。化疗药物可单用或联合，2012年NCCN指南推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH拮抗剂，他莫昔芬。

1、造成输卵管、泌尿系、阴道感染：由于宫腔充满了带菌的脓液，可引起临近器官的继发感染，而输卵管、泌尿系统、阴道是感染好发的位置之一。

2、导致女性怀孕：宫腔积脓会破坏子宫内膜，引起月经量少，虽然有一定的怀孕可能，但由于子宫是胎儿的发育的温床，没有良好的生存环境，也会导致难以怀孕，即使怀孕了也对胎儿不利。

3、导致宫腔粘连：任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，而子宫积脓如果治疗不彻底，很可能引起宫腔粘连。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，用雌激素、孕激素治疗效果不佳。

1、加强对绝经后女性的卫生宣教工作，勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥。

2、适当积极参加体育锻炼。

3、保持心情舒畅，增强免疫能力。

4、围绝经期内取出宫内节育器，若有不适，及时就医。

5、每年例行常规妇科查体，产后妇女注意控制自身疾病如糖尿病等。