妊娠期高血压疾病分析

妊娠期高血压疾病分析

　　妊娠期高血压疾病（Hypertensive States of pregnancy）为妊娠期特有的疾病，是临床上常见的严重危害母婴健康的妊娠合并症。妊娠期高血压疾病在妊娠中的发生率为 6 %~8 % ，居孕妇死亡原因的第二位［1］，也可导致围产儿严重疾病及死亡。全世界范围内，每3 min就有1人因先兆子痫和子痫死亡［2］。妊娠期高血压疾病中母亲血压的改变是导致低体重儿坏死性结肠炎的危险因素之一［3］。美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）根据循征医学，对妊娠期高血压疾病的临床表现与妊娠结果做了大量分析，推出新的妊娠期高血压疾病的命名、分类和治疗方案［4］。我国妊高征的标准分类应与国际标准同步，这便于国际间的学术交流。本文就妊娠期高血压疾病的病因、分类及诊治新进展综述如下。

　　1妊娠期高血压疾病的病因及发病机理

　　妊娠期高血压疾病的病因至今尚未定论。目前认为，导致妊高征的病因主要有4种学说：子宫胎盘缺血学说、免疫学说、氧化应激学说、遗传学说，各种学说虽有一定的根据，但缺乏足够的证据。妊娠期高血压疾病病因及发病机理的研究倾向于内皮细胞激活和损伤的一元化学说［5］。妊娠期高血压疾病与多基因有关，这种多基因的遗传背景使它的易感性增加，胎母免疫平衡或免疫耐受失调，胎母界面生理性免疫抑制反应减弱,细胞免疫反应增强，滋养细胞受累且浸润能力下降，胎盘浅着床，造成胎盘缺血缺氧及局部细胞免疫反应增强，胎盘局部出现氧化应激，引起脂质过氧化和绒毛间隙的白细胞活化，导致血管内皮损伤，最终引发妊高征的发生。内皮细胞具有生物活性，能合成许多活性物质，并可调节血管平滑肌的舒缩。流行病学研究表明，有先兆子痫病史的妇女以后发生高血压、心血管疾病的机会比正常妊娠者明显增加［6］。血小板激活被认为亦是妊娠期高血压疾病发病机制中的重要一部分，因为抗血小板的药能降低此病在高危人群中的发病率，且有利于降压治疗效果。

　　2妊娠期高血压疾病的分类及诊断标准

　　在临床上应用的妊高征的命名、分类标准是1983年全国妊高征协作组制订并使用至今。妊高征分为轻度、中度、重度妊高征，随着对妊高征认识的深入，在实际工作当中可感到在分类及诊断标准上有所不足。我国应用的命名为妊高征（Pregnancy Induced Hypertension ），而国外用的命名是妊娠期高血压疾病（Hypertensive States of Pregnancy），从命名上可以看出两者所含的范围不一样。我国妊高征诊断的分类指标为三大典型症状加上自觉症状，与国外标准相比，我国妊高征诊断的分类指标中缺少客观评估的指标。

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　　2.1妊娠期高血压血压≥140／90 mmHg，妊娠中期或产后24 h内出现，无蛋白尿，无先兆子痫的任何症状，产后12周内血压降至正常，是回顾性诊断。妊娠期高血压对以后发生高血压有预报价值。血压<140／90 mmHg，虽然较基础压升高≥30/15 mmHg或舒张压升高≥15 mmHg，但不作为诊断标准。高血压标准为孕期血压≥140／90 mmHg或舒张压≥90 mmHg，但水肿不能作为诊断标准［7］。Levine等［8］前瞻性观察4 302例健康孕妇，其中92％的孕妇有1次、50％的孕妇有2次舒张压比基础压升高≥15 mmHg，但未达90 mmHg。分娩当中第一次出现轻度血压升高及只有轻度收缩压升高不能作为妊娠期高血压的诊断标准［9］。  

　　2.2先兆子痫与子痫先兆子痫分为轻度和重度先兆子痫。轻度：孕20周后首次出现血压≥140／90 mmHg（间隔6 h，至少测量2次），尿蛋白≥0.3 g／24 h或（＋）；重度：达到以下任何一项或多项者：血压≥160／110 mmHg，尿蛋白（＋＋），蛋白尿≥5.0 g／24 h，血肌酐＞106 μmol/L（12 mg/L），血小板<100×109／L，乳酸脱氢酶（LDH）上升，肝酶上升，持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍，持续上腹不适。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为先兆子痫。据文献［10］报道，患者合并蛋白尿时，母婴预后比单纯血压升高组明显不良。  子痫：先兆子痫孕妇抽搐或昏迷，而不能用其它原因解释。

　　2.3妊娠合并慢性高血压血压≥140／90 mmHg，孕前或孕20周前已诊断高血压，并到产后6周仍持续存在。

　　2.4慢性高血压并先兆子痫慢性高血压孕妇无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿≥300 mg／24 h，慢性高血压孕妇孕20周以后收缩压或舒张压比以前增加30 mmHg或15 mmHg，即20周后蛋白尿突然增加或血压进一步增高或出现血小板<100×109／L。

　　3妊娠期高血压疾病的治疗

　　治疗妊娠期高血压疾病的目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母体-胎儿影响最小的方式终止妊娠。

　　3.1轻度先兆子痫患者的治疗妊娠期高血压可以不住院，在孕妇监测较方便、监测手段较完整的情况下轻度先兆子痫孕妇（相当于我国分类中的中度妊高征）也可以不住院。可以在门诊每周检查2次，了解有无自觉症状，测定尿蛋白、血常规、肝肾功等，需做胎儿电子监护，每3～4周做B超了解胎儿、胎盘、羊水情况。目前Levine等［8］学者建议，可通过测量4 h尿样本的蛋白来推断妊娠高血压患者24 h的尿蛋白情况，为门诊患者创造方便以得到患者的配合。微量蛋白尿>375 mg/L可作为高危孕妇是否发展为先兆子痫的筛选试验，而尿酸（UA）、 肌苷（Gr）的检查对先兆子痫的发生无预报价值［11］。加强门诊的监测和治疗可及早发现问题，避免病情加重，提高围产质量。

　　3.2降压治疗妊娠期高血压疾病血液动力学的紊乱是其最为突出的特点，故处理的重点应放于治疗血压方面［13］。孕妇收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105~110 mmHg需要降压治疗，使血压维持在140~150／90~100 mmHg。但应用降压药会降低胎盘灌注量，对胎儿不利，因此在应用降压药时除注意降压效果外，还应注意对胎儿生长发育无害。临床应用较肯定的、对胎儿无不良作用的降压药有β受体阻滞剂、硝苯吡定或心痛定、肼苯哒嗪、甲基多巴等［12，13］。Papatsonic等［14］认为钙离子通道阻滞剂能抑制平滑肌细胞收缩，是在产科领域中越来越受欢迎的降压药，同时表明用硝苯吡啶或心痛定与β受体阻滞剂比较，前者有较显著的降压效果，并无任何不良新生儿结局。钙离子通道阻滞剂在妊娠期降压治疗中具有很大潜力，近年来越来越受到重视。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂能抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，降压效果好，但可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。总之，医生要在较有限的降压药谱中选用对胎儿生长发育无害的最佳降压药，同时要充分认识妊娠期禁用的降压药。降压药不能防治子痫抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗重度先兆子痫或子痫是不可取的。

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　　3.3终止妊娠终止妊娠是妊娠期高血压疾病唯一的最有效的治疗方法。但终止妊娠的时间根据母胎双方面情况而定，重度先兆子痫围产儿死亡率与母亲病情相关，更与孕周相关。在重度先兆子痫终止妊娠的时机上有学者建议［19］：孕龄<24周、重度先兆子痫的孕妇经治疗病情稳定后应积极终止妊娠；孕龄25~28周，经保守治疗和MgSO4、降压药等积极治疗，产妇病情未见好转的应终止妊娠；孕龄28~34周，在严密观察母儿的情况下，提出积极分娩和期待治疗延长孕龄指标；孕龄35~37周经积极治疗，病情稳定后尽快终止妊娠，使母儿脱离不良的处境。随着近10年来母儿监测技术的提高，新生儿加强监护（NICU）条件的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等极大改善了围产儿预后［20］。近年来由于手术和麻醉技术的提高，在重度先兆子痫的终止妊娠方式中剖宫产率逐渐增高，但目前提倡如无剖宫产指征，最好选择阴道分娩。 Alexander等［21］分别回顾分析了远离足月重度先兆子痫孕妇阴道分娩与剖宫产的围产结局，发现阴道分娩对低出生体重儿无损害。

　　妊娠期高血压疾病预防

　　1：对存在高危因素的孕妇定期检查、加强产前保健监测及记录是降低此病发生及改善结局的关键。

　　2：日常工作中要指导孕妇合理饮食与休息，孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。

　　3、及时纠正异常情况。如发现贫血，要及时补充铁质；若发现下肢浮肿，要增加卧床时间，把脚抬高休息；血压偏高时要按时服药。症状严重时要考虑终止妊娠。

　　4、注意既往史。曾患有肾炎、高血压等疾病以及上次怀孕有过妊娠高血压综合征的孕妇要在医生指导下进行重点监护。

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