小儿肺炎的诊断及治疗

　　小儿肺炎

　　肺炎是小儿的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状，多见于婴幼儿，一年四季均可发病，而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后，也可继发于麻疹、百日咳等疾病。体质虚弱和营养不良小儿患本病后，病程较长，病情亦重，易合并心功能衰竭等症。小儿肺炎目前尚无统一的分类方法。根据病因，可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、吸人性肺炎、过敏性肺炎和堕积性肺炎等;按病变部位可分为大叶性(局灶性)肺炎、小叶性肺炎;按病程可分为急性肺炎(病程《1个月)，迁延性肺炎(病程1—3个月)和慢性肺炎(病程》3个月)。年长儿表现为大叶性肺炎，而婴幼儿则表现为支气管肺炎(播散性肺炎)，病毒感染者常为间质性肺炎，体弱及佝偻病患儿的肺炎一般为间质性肺炎，病程多迁延。

　　[临床表现]

　　1.婴幼儿肺炎：一般为支气管肺炎。表现为：起病急，发热(体温30-39℃)，咳嗽，气急，烦躁不安，面色苍白，食欲减退，有时可有呕吐、腹泻等。早期体征可不明显，婴幼儿可表现为拒奶、吐沫，而无咳嗽。

　　2.年长儿肺炎：以大叶性肺炎和支原体肺炎为常见。

　　(1)大叶性肺炎：起病急，高热(T39-40℃)，寒战，烦躁，请妄，早期气促，胸痛，咳嗽不多，约3-4天后，出现咯铁锈色痰。

　　(2)支原体肺炎：起病急或缓，体温可高可低，咳嗽渐重，呈刺激性频咳，咯出黏痰，乏力，头痛或胸痛。

　　[诊断]

　　1.支气管肺炎

　　(1)起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等。

　　(2)重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次/分;可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音。

　　(3)合并心衰时患儿脸色苍白或紫绀，烦躁不安，呼吸困难加重，呼吸频率超过60次/分，有浮肿、心音低钝、心串突然增快，超过160—180次/分(除外体温因素)或出现奔马律及肝脏短时间内迅速增大。

　　(4)细菌感染引起者白细胞总数及中性粒细胞增高;病毒感染引起者降低或正常。

　　(5)肺部x线摄片或透视见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影，或大片融合病灶。

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　　2.大叶性肺炎

　　(1)急性发病，发热、咳嗽、胸痛，肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，或胸部呼吸运动一侧减弱，语颤增强。

　　(1)胸部x线摄片或透视有节段或大片阴影。

　　(3)白细胞总数及中性粒细胞增多。

　　3.支原体肺炎

　　(1)起病急或缓，体温可高可低，刺激性频咳，呼吸困难和肺部体征不明显，偶见呼吸音减低，局部少许干湿罗音。

　　(2)x线检查：常在肺门附近有毛玻璃样片状阴影，自肺门蔓延至肺野或呈斑点状阴影。

　　(3)血清冷凝集反应(》1：32)呈阳性，双份血清第二次滴度较第一次增高4倍以上更有助于临床诊断。

　　[治疗]

　　1.西医药治疗

　　(1)抗生素治疗：用于细菌性肺炎。首选青霉素5—10万u/kg/日，分2次肌注，至热退3天。若效果不佳或过敏者，可用林可霉素30—50mg/kg/日，分2次静滴。头孢噻肟(凯福隆)50-100g/kg/日，分2次静滴。轻者可口服抗生素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50—lOOmg/kg/日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)Z5~50mg/kg/日，分2—3次。红霉素是治疗支原体肺炎的首·选药物，可予30~50mg/kg/日，分3-4次口服，或20-30mg/kg/日静滴。浓度0.5-lmg/ml。

　　(2)抗病毒治疗：利巴韦林(病毒唑)10-20mg/kg/日，分3次口服，或10-lSmg/kg/日，分2次静滴，无环鸟苷15--20mg/kg/日，分2-3次静滴。

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　　(3)对症处理

　　①吸氧：有紫绀者予吸氧。

　　②镇咳：非那根0.5-1mg/L矿次，口服或肌注。

　　③化痰：—糜蛋白酶雾化吸人。

　　④退热：参见“感冒”节。

　　(4)并发心力衰竭的处理。

　　①吸氧。

　　②吸痰。

　　③镇静：非那根肌注或吗啡o.1—0.2mg/kg/次，皮下注射。

　　④强心：地高辛饱和量：《2岁，0.04~0.06/mg/kg;>2岁0.03~ 0.04/mg/kg;新生儿0.03~O.04/mg/kg口服，静注为口服量的3/4。西地兰饱和量;<2岁，O.04mg/kg，2岁，O.03mg/kg静注。上述二药的快谴饱和法：首剂为饱和量的1/2，余量每隔4-8小时分2—3次给予，在末次给药后12小时用维持量，为饱和量的1/4-1/5量，分2次，每12小时1次，直至心衰控制。 ⑤利尿：速尿1—2mg/kg/次，肌注或静注。

　　2.中医药治疗

　　(1)常症

　　①风寒闭肺：发热无汗，呛咳气急，痰白而稀或多泡沫，口不渴，舌苔薄白或白腻、舌质淡或淡红，脉浮紧，指纹青红在风关。

　　治法：辛温宜肺，化痰止咳。

　　方药：麻黄3克、杏仁10克、甘草3克、葱白10克、淡豆豉10克、荆芥6克、半夏6克、莱菔于10克。

　　中成药：小青龙冲剂1/2-1袋，每 日2次。②风热袭肺;发热，有汗，口渴，咳嗽痰黏或黄，气促鼻煽，面赤唇红，咽红，指纹青紫多在气关，脉浮滑。

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　　治法;辛凉解表，宜肺化痰

　　方药：麻黄3克、杏仁1O克、生石膏(先下)25克、桔梗6克、生甘草3克、黄芩10克、黛蛤散(包煎)10克、全瓜萎15克、桑自皮10克。

　　中成药：射麻口服液每次]/2—1支，每日2次;止咳橘红口服液，每次1/2-1支，每日2次。

　　③痰热阻肺：壮热，咳嗽而喘，呼吸困难，气急鼻煽，口唇紫绀，面红口渴，喉间痰鸣，声如拽锯，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑，指纹紫至气关。

　　治法：清热宣肺，涤痰乎喘。

　　方药：麻黄3克，射干6克，葶苈子、杏仁、地龙、钩藤、黄芩、竹茹各10克，生石膏(先下)25克。

　　中成药：竹沥水，每次5~lOml，每日3次。

　　④阴虚肺热：潮热盗汗，颧红唇赤，干咳无痰或痰黏难吐，舌质嫩红、舌苔光剥少津，脉细数，指纹沉紫。

　　治法：养阴清热，润肺止咳。

　　方药：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、炙杷叶、川贝母、百合各10克、天花粉15克，甘草3克。

　　中成药：养阴清肺糖浆，每次5—lOml，每日1次;川贝楷杷霹，每次5—1Oml，每日2次。

　　⑤脾气虚：低热起伏，面色白光白，动测汗出，咳嗽无力，微微气喘，喉中痰鸣，神倦懒言，纳呆便溏，舌质淡苔白，脉细无力，指纹色淡。

　　治法：益气健脾，调和营卫。

　　方药：太于参、生黄芪、茯苓、白术、五味子、麦冬各10克、生姜3片、大枣5枚，陈皮、甘草、半夏各6克。

　　中成药：玉屏风散，每次1袋，每日2次。

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　　(2)变症

　　①心阳虚衰;突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，右下出现痞块，舌质紫舌苔溥白，脉象虚数或结代。

　　治法：温补心阳，救逆固脱。

　　方药：人参10克、附子10克、干姜3克、炙甘草6克、龙骨(先煎)20克、牡蛎(先煎)加克、当归10克，丹参10克。 ②邪陷厥阴：壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

　　治法：平肝熄风，清心开窍。

　　方药：羚羊角粉(冲服)1.5克、白芍10克、钩藤10克、生地10克、黄芩10克、菖薄lO克、远志10克、天竺黄10克。

　　中成药：紫雪散，牛黄清心丸。

　　[预防与调养]

　　1.搞好个人和环境卫生，居室空气流通，冬春季节少到公共场所。

　　2.多晒太阳，锻炼身体，增强体质，及时增减衣服。

　　3.积极治疗佝偻病、小儿贫血手营养不良。

　　4.避免交叉感染，轻症可在家中或医院门诊治疗。

　　5.喂水进食时应将婴儿上身抬高，以避免呛入气道。

　　6.及时清除鼻咽部分泌物，保持呼吸通畅。

　　7.勤翻身，多拍身，多拍背，以利痰液排出。

　　8.对重症患儿应注意观察呼吸、心率，预防各种并发症。

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