医改观察：公立医院改革任重道远

　　人口增长与医疗卫生发展的速度不一致，医患双方缺乏良好的沟通渠道，导致不少市民对医院“既爱又恨”。

　　“感冒自行买药解决”，“不到迫不得已的时候不上医院”，这在清远市区的老百姓间比比皆是，更不用说偏远山区的群众。

　　明年是公立医院改革的重要一年，用清远市政协委员原伟权的话来说，改革的方向是往公益路上走，但怎么走、走得怎么样还需要政策和时间的沉淀。就目前缓解就医难的问题，“建议还是加快社区卫生服务中心的建设，让小病都能在社区解决，分流大医院的负担。”

　　■记者走访

　　同一种药，一个3元，一个50元

　　尽管重感冒已一个多星期，但市民陈小姐还是自行到药店买药治疗。结果一个疗程下来，鼻塞流鼻涕症状好了，咳嗽却一直没治好。“凌晨两三点干咳得最厉害，连续两三天晚上没睡好，白天太阳穴老犯痛。”无奈之下，陈小姐只得求助医生。“把脉、看舌头、问了症状，前后不到五分钟，医生就开处方，结果三剂中药就花了60多元，每剂药大概20多元。”

　　因为好奇和怀疑，陈小姐把这张处方单记录下来，去外面药店看看价格。结果不问不知道，一问吓一跳。在咨询了三家不同药店后，陈小姐发现，该药方每剂的价格为10.45―10.5元，比医院拿药的价格便宜十多元！

　　“除了枇杷叶，其他的几味药都是比较贵的，价格自然就上去了。”药店的销售人员告诉陈小姐，有些患者跟医生比较熟悉，医生会将方子给患者，建议其在外面买药。而且同一牌子的药物，在不同的诊所、不同的药店价格又各不相同。陈小姐称：“有时候不同药店的价格相差1-2元，有时差十几二十元，‘吃水’很深呢。”

　　一名不愿透露姓名的医生举了个例子，胃病常用药“奥美拉唑肠溶胶囊”，在同一个城市的不同药店，同厂同款药物会出现3元和50.6元两种价格，一个是根据进价加价13％后的价格，还有一个直接采用政府最高限价。虽然匪夷所思，但这两种价格都是合法的。

　　在网上，一条《严重鄙视清远×××医院》的帖子跟帖数很多。楼主称其小孩有一点肺炎，医生要求住院，结果住了5天院用了3000多元，但肺炎一点都没有好，还天天打针。“在恒温箱里面还发烧2天，医院要求给小孩注射丙什么球蛋白，要600-700元一针，起码要打3针，还不一定能治好小孩。”无奈而气愤之下，楼主提醒网友今后不要去那家“黑心”医院就诊。

　　没问诊，没沟通，看病先做检查

　　“看病贵很大程度上就是这些乱七八糟的检查费用，一个小病，动不动就上机器检查，要么就吃抗生素，要么就打青霉素，”在市区某大型医院，一位八十多岁的老人向记者抱怨，他和老伴每天吃药的费用大概是35-40元，有时咽炎发作还得打青霉素，平均下来，一个月2000元的退休金，超过60%是用在吃药打针上。幸亏生活上还有儿子女儿扶养，否则“日子也不好过”。

　　而让这位老人受不了的是，几次检查身体，都被插队。“早上九点钟看完诊，医生开了单，要求CT拍片，九点半开始等候，按照摆放在桌面的病例顺序，应该是排在第五位，但是等到11：45，医院快下班了，还是没有轮到我们。”老人和亲戚过去一看，发现原来排在第五位的顺序却被挤在第九位了，“而且中途还有不少是医生护士领着的人进去了，结果一个上午浪费时间不说，下午还得继续排队等。”老人抱怨道。

　　据悉，医院多检查、少治疗、看病插队的情况并不少见，对于患者来说，“进了医院，包里的钱就由不得你做主了，而且我掏了钱，还不知道这病是怎么染上的，以后应该怎么预防？”说起现在的医患之间的沟通，这位八十多岁的老人认为，如果医患之间能够从平时的小病痛中加强交流，建立信任，那么医患纠纷自然也会少很多。

　　而对于插队现象，一名医护人员称这已是一种“潜规则”，该名医生称，老百姓看病都往大医院挤，对于不想按顺序排队、不想浪费时间的人，只能通过关系解决了。而没有关系的普通老百姓，只能老实本分地排队等候。因此，在就医的环境里，“关系也是很重要的”。

　　山区医院看急诊要借设备

　　“这里的医疗基础、人力资源与城里医院相距甚远，有时候某个科室人手不够，还得从其他科室抽调过去帮忙，所以医护人员都是‘万金油’。当地老百姓如果出现大病，还得千里迢迢去连州或者清远治疗。”作为清远市人民医院首批技术下乡的“连阳医疗队”队员，清远市人民医院的杨彩娴去年年底被安排到连山人民医院。当她看到那里的医疗环境和设备时，连连感慨城里人“真是太幸福了”。

　　据悉，目前，连山人医只有妇产科、外科、ICU、内儿科、急诊科门诊几大科室，整间医院共有100张床位。急诊科里面都是老医生，而且设备不全，有时候遇上急救病人，还得向每个科室“借”设备。“因为处于山区，且发展相对落后，这里基本留不住医学人才。”杨医生说，如果遇上一些大型的手术，他们会通过清远市人医，安排医生赶过来做手术，但通常是当地医院没能提供手术环境，所以往往会让患者“走出去”治疗。

　　连南是肾结石的高发区。由于地处石灰岩地区，这里的肾结石发病率高达30%―40%，泌尿外科人才的缺乏，导致肾结石手术无法开展。“当地百姓发现患有肾结石，还得跑去连州或者清远进行治疗，这样一来一回，不但拖延了病情，而且复查工作也麻烦。”跟杨彩娴一样，清远市人民医院泌尿外科医生曾健文在支援连南人医的过程中，也体验到了基层医疗卫生机构人才流失、技术落后、设备欠缺的问题。

　　加之“三连一阳”部分偏远地区的群众居住不够集中，而当地卫生医疗机构数量有限，考虑到距离和费用问题，“所以即使当地居民都参加了农村合作医疗，但一旦生病，他们还是会先用土方治疗，确实不行，再来医院。如果是大病，他们还得坐车来清远市医院看病，来了之后还得考虑住宿、伙食、治疗费用问题。”曾健文称，山区百姓考虑到超支的成本和就医过程的麻烦，通常会对疾病“一忍再忍”。

　　■一线联动

　　经费不足

　　医院经费靠医疗服务补足

　　“不少市民的自我保健知识以及对疾病的防范意识不强，其中一个原因是根本没有机会跟医疗结构和医生接触，疾病知识自然得不到普及。而妨碍医患沟通的原因之一，是治疗费用过高，以致患者形成一种‘不到最后不上医院’的观念，这也是为什么这几年来，我接触的病人多数是晚期才来就诊的。”市区一医院的呼吸内科主任无奈地说道。目前，治疗费用与患者对疾病自我认知能力的缺失是一个恶性循环的过程。

　　据悉，医疗机构维持正常运转的经费主要来源于医疗服务费、药品加成收入和政府补贴三方面。目前，各级政府补贴占医院总支出的比例非常有限，医院的日常开支、买医疗器械支出，主要靠医院医疗服务来弥补。因此，医疗费用高、病人负担重在所难免。

　　从清远市卫生局提供的数据来看，到今年6月1日止，上半年该市已有121个基层医疗卫生机构100%实施了基本药物制度，全部配备使用307种国家基本药物和省增补的244种药品，参加以省为单位的药品网上招标采购，统一配送，零差率销售。实施基本药物制度后，患者药费负担呈下降趋势，其中5月份门诊费用和住院费用分别下降27.06%、8.99%。

　　但实际上，物价的飞涨，药品也跟着涨，不管是在医院还是药店，药品价格仍然不为百姓接受。于是，现在就出现有病自行买药治疗，不上医院治疗的情况。

　　人才不足

　　一个护士照顾十多个病人

　　但随着经济社会的发展，人口密度的加大，市民生活水平的提高，市民在对疾病防治、医疗保健等方面的意识也逐渐加强。据清远市卫生局提供的数据显示，2011年全市注册护士4724人，比2010年的4570人有所增加，然而这个数量对于人口密度不断增加的城市来说，总体依然偏少。加之该市每千常住人口拥有护士1.14人，低于全省平均水平，而全国目前每千常住人口护士比是1.4。也就是说，到了医院“旺季”之时，一个护士照顾十多个病人是很正常的。

　　“尽管这几年我们一直强调提升医疗服务质量，而且不可否认，确实也出了成效，但问题还是存在的，”清远市卫生局一名工作人员认为，现时医疗服务质量问题主要在于卫生人才不足，医护人员工作量大。“不仅仅是山区，就连市区的医护人员也欠缺”。

　　清远市卫生局的统计结果显示，2011年全市注册护士4724人，比2010年的4570人有所增加，而市区医疗机构床位（包括民营医疗机构）有2680张。然而这个数量对于人口密度不断增加的市区来说，总体依然偏少。据悉，按照国家卫生部要求，临床护士与床位比例应达到0.43：1的标准。可在记者走访的几家清远医院中，几乎所有医院临床护士与床位比例均达不到国家0.43人/床的标准。市区较好的医院的这个比例约是0.35：1，但不少大医院忙的时候只有0.25：1，县镇级医院比例就更低，临床护理岗位的人力十分紧张。加之该市每千常住人口拥有医师1.09人、护士只有1.14人，低于全省平均水平，而全国目前每千常住人口护士比是1.4。也就是说，到了医院“旺季”之时，一个护士照顾十多个病人是很正常的。“每天基本不能准时上下班，有时候病人多的话，半天下来没喝过一滴水，”清远市人民医院牙科医生李慧告诉记者，如果患者较多时，周六日也得加班工作，而在该院的就医门诊大厅，上班时间每个门诊前都坐着或站着一排候诊患者。“一天下来，你就觉得散架”，该院骨科一名护士称，太累的时候，她下班坐公车时都会睡着。

　　设备不足

　　基层医疗服务基础薄弱

　　“十一五”期间，经过多年的努力，清远市围绕农村卫生、预防保健和振兴中医药三个战略重点，不断深化改革，在卫生事业的筹资渠道、办医模式、补偿机制、服务价格、体制、人事分配制度等方面都进行了改革探索、取得了一定成效。

　　据悉，“十一五”期间，卫生资源总量持续增加，卫生投入逐步加大。到了2010年清远市卫生总费用达35349万元，比2006年增加25132万元，人均卫生费用92.4元，比2006年增加64.2元。2010年全市卫生机构总数（不含村卫生站）644个，比2006年增长22%；全市设立1834家村卫生站（室），比2006年增长5.82%。医疗机构床位数稳步增长。2010年全市医疗机构床位10053张，比2006年增长40.6%。每千常住人口床位数2.63张，比2006年增长33.5%。

　　据了解，近年来，政府对基层医疗卫生服务的投入逐渐加大。目前清远市共争取中央和省级投资7030万元建设基层医疗卫生服务体系项目16个，7个项目已竣工。全市实现每乡镇有一所卫生院，基本实现村卫生站覆盖全部行政村。但由于山区环境和条件的限制，使得医疗人才技术的引进存在一定的困难。连山壮族瑶族自治县政府的一位工作人员告诉记者，当地今年开出年薪六万元的价格吸引医疗方面的高级人才，但鲜有人问津。“跟相对发达的县区相比，六万元的年薪确实不算什么，但跟当地公务员相比，这份工资算高了。”

　　社区卫生服务中心

　　破解清远“就医难”

　　■亮点

　　造成就医难的原因是多方面的，目前的公立医院改革也努力朝公益医院方向迈进，这需要时间的考验。但目前要逐步解决市民就医难，缓解大型医院超负荷工作量的问题，可以从完善社区卫生服务中心建设着手。“引导市民小病在社区医院接受治疗，从而把患者从大型医院中分流过来。”而建立和完善社区卫生服务是实施“新医改”方案的重要基石。

　　2009年的市两会上，原伟权提交了一份《关于市财政支持市区卫生服务建设的建议》，就清城区四个社区卫生服务建设提出了改建和投入设备的建议，并着重从试点社区——凤城街社区卫生服务中心的建设抓成效。

　　去年年底，凤城街社区服务中心正式揭牌。该中心是由政府主办、卫生行政部门管理、清城区人医承办的非营利性社区卫生服务机构。中心总投资约650万元，建筑面积约2547平方米，负责为清远市旧城区，二十六个社区居委会，12万常住人口，流动人口6万人，提供“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导”等六位一体的服务。据悉，社区卫生服务把预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合，建立了家庭随访制度，担当起宣教、保健等工作。

　　该中心的郭护长告诉记者，该中心目前为服务范围内的居民免费提供0-6岁儿童体检、智力测试以及28周之内孕妇的检查。“如果是定点门诊，一次单项检查不超过120元，还可以享受五折的费用优惠，确实节省了很多，”由于药费和治疗费都相对便宜，吸引了不少外区的居民前来就诊。尽管就诊费用相对较便宜，但中心的药物配备还是比较有限，“我们这里只有基本医疗门诊药物，而且这些药物的数量也比较少，就感冒药来看，这里的种类也不多。”

　　另外，珠三角某些地区的社区，每千人口社区护士人数至少已经达到2人，社区医生和护士的比例不低于1∶2.5，但这个比例在清远还需要一段努力。以凤城街卫生服务中心来说，该中心目前只有18名医护人员，其中两名是全科医生。“与其担负的18万人口相比，如果真正把工作铺开，18名医护人员所肩负的工作量可想而知。”因此，加强全科医生的培训，增加医护人员都成了该试点正在努力的工作。

　　除了凤城街社区卫生服务中心外，其余三个街社区卫生服务中心――洲心、东城、横河均与当地卫生院一起挂牌，其优越性和作用没有得以充分体现。原伟权认为，应该尽快把街社区卫生服务中心与卫生院独立开，分清不同的职责范围，引导市民小病在社区卫生机构解决。